Способы оплаты онлайн

Интернет-покупатели использовали разные способы оплаты для оплаты товаров и услуг, заказанных через Интернет.Среди наиболее распространенных были кредитные карты, которые были ранее сохранены или введены во время покупки (76%), и сервисы онлайн-платежей (39%), такие как PayPal или Google Checkout. Другими способами, которые онлайн-покупатели использовали для оплаты товаров или услуг, были электронные банковские переводы (22%), бонусные баллы или программы погашения (16%) и виртуальный кошелек, например Apple Pay или Masterpass (8%).

Проблемы, возникшие после выполнения онлайн-заказа

Более половины (55%) онлайн-покупателей выявили проблемы после оформления онлайн-заказа. ( График 2 ).

Причины не делать покупки в Интернете

Среди 16% канадских интернет-пользователей, которые не делали покупки в Интернете в 2018 году, около половины (47%) заявили, что у них нет необходимости или они не заинтересованы в онлайн-заказах, а 22% указали на проблемы с безопасностью или конфиденциальностью. Чуть более одной пятой (21%) тех, кто не заказывал товары или услуги через Интернет, указали на недостаток уверенности, знаний, навыков или обучения при заказе через Интернет, а 21% они хотели иметь возможность увидеть, подержать или примерить продукт раньше. покупка ( Таблица 6 ).

Благодарственное письмо

Канада обязана успехом своей статистической системы давнему партнерству между Статистическим управлением Канады, гражданами Канады, ее предприятиями, правительствами и другими учреждениями. Точная и своевременная статистическая информация не может быть произведена без их постоянного сотрудничества и доброй воли.

Стандарты обслуживания населения

Статистическое управление Канады стремится обслуживать своих клиентов быстро, надежно и вежливо. С этой целью Агентство разработало стандарты обслуживания, которые его сотрудники соблюдают при обслуживании клиентов.

Авторские права

Публикуется с разрешения министра, ответственного за Статистическое управление Канады.

© Ее Величество Королева Справа Канады в лице Министра промышленности, 2019

Все права защищены.Использование данной публикации регулируется Соглашением об открытой лицензии Статистического управления Канады.

Каталог No. 89-28-0001

Частота: от случая к случаю

Оттава

Часто задаваемые вопросы о налоге за использование

Что такое налог за использование?

Налог на использование — это налог, взимаемый с покупки, аренды и сдачи внаем материального личного имущества и определенного цифрового имущества, приобретенного, сданного в аренду или арендованного внутри или за пределами этого штата для хранения, использования или потребления в Северной Каролине.Налог за использование также взимается с налогооблагаемых услуг, предоставляемых в Северной Каролине. Налог на использование уплачивается в Налоговое управление Северной Каролины покупателем, если розничный торговец не взимает налог Северной Каролины.

Какова ставка налога за пользование?

Налог за использование рассчитывается по той же ставке, что и налог с продаж.

Какие предметы облагаются налогом за пользование?

Северная Каролина подлежит уплате физическими и юридическими лицами, если продавец не взимает применимый налог с продаж по следующим позициям:

1. Материальное личное имущество, приобретенное, сданное в аренду или арендованное внутри или за пределами этого штата для хранения, использования или потребления в этом штате.Это включает в себя материальное личное имущество, которое становится частью здания или другой конструкции.
2. Определенная цифровая собственность, приобретенная внутри или за пределами этого штата для хранения, использования или потребления в этом штате.
3. Услуги предоставлены этому государству.
4. Предварительно написанное программное обеспечение, включая электронные загрузки программного обеспечения.
5. Покупка или пополнение предоплаченных телефонных карт и телефонов.
6. Определенные контракты на обслуживание.
7. Входные билеты на развлекательные мероприятия, приобретенные за пределами штата, где допуск к участию может быть получен в штате.
8. Услуги по ремонту, техническому обслуживанию и установке материального личного имущества за пределами Штата, когда материальное личное имущество возвращается владельцу или его уполномоченному лицу в этом Штате.

Почему розничный торговец за пределами штата не взимает налог?

Если розничный торговец находится за пределами штата и не ведет коммерческую деятельность в этом штате, штат не может потребовать от продавца взимать налог Северной Каролины, за исключением случаев, когда у продавца валовая выручка превышает сто тысяч долларов (100 000 долларов США) из источников. Северная Каролина или двести (200) или более отдельных транзакций, осуществленных в Северной Каролине в предыдущем или текущем календарном году.Однако некоторые розничные торговцы за пределами штата добровольно собирают налог Северной Каролины для удобства своих клиентов.

Почему я должен начать платить налог за пользование сейчас?

Налог на использование был введен в действие в 1939 году. Департамент включил требования к налоговой отчетности за использование в инструкции к брошюрам формы индивидуального подоходного налога с 1990 года. Компании должны зарегистрировать , чтобы сообщать и перечислять налог на использование, причитающийся с предметов, приобретенных для хранения, использования или потребление на их предприятиях в гос.

Как Департамент определил сумму налога за использование, подлежащую уплате в Таблице налога за использование Инструкций по подоходному налогу с физических лиц?

Департамент сравнил информацию, используемую в других штатах, и внес поправки в общие общие государственные, местные и транзитные ставки.

Я редко делаю покупки у поставщиков за пределами штата. Должен ли я по-прежнему платить сумму налога за использование, указанную в Таблице налога за использование?

Если физическое лицо вело учет всех покупок в течение налогового года у розничных продавцов за пределами штата, используйте рабочий лист в Инструкциях по индивидуальному подоходному налогу для формы D-400 для соответствующего налогового года, чтобы вычислить обязательство по налогу на использование, подлежащее уплате в покупки, по которым на момент покупки розничному продавцу не был уплачен налог с продаж или налог за использование.Если физическое лицо не вело учет всех покупок в течение налогового года у розничных продавцов за пределами штата, используйте таблицу в Инструкциях по индивидуальному подоходному налогу для формы D-400 за соответствующий год, чтобы определить сумму налога на использование, подлежащую уплате. .

Если рассчитанная сумма подлежащего уплате налога на использование выше, чем налог на использование, подлежащий уплате при использовании Таблицы налога на использование, какую сумму я должен заплатить?

Физическое лицо должно использовать Таблицу налога за использование только в том случае, если сумма покупок, облагаемых налогом за использование, неизвестна; следовательно, уплатите рассчитанную сумму подлежащего уплате налога за пользование.

Если я введу «0» в строке налога за использование или не введу сумму, получу ли я счет или буду проверяться?

Человек не получит автоматически счет за пользование, если не будет указана сумма налога за пользование. Если Департамент другими способами обнаружит, что лицо должно уплатить налог за пользование покупками, с этого лица будет начислен налог, а также пени и пени. Кроме того, Департамент может выбрать человека для аудита.

Если я совершаю покупки материальной личной собственности, определенной цифровой собственности или облагаемых налогом услуг, находясь в другом штате, должен ли я платить налог за использование Северной Каролины с этих покупок?

Если товары приобретаются для хранения, использования или потребления в Северной Каролине, они подлежат обложению налогом на использование Северной Каролины независимо от того, доставляются ли товары покупателю или его уполномоченному лицу в другом штате или отправляются в Северную Каролину.Если налог с продаж или использования другого штата подлежал уплате по закупкам за пределами штата, допускается зачет уплаченного налога в счет причитающегося налога на использование в Северной Каролине. Вы не можете требовать возмещения налога с продаж или налога на добавленную стоимость (НДС), уплаченного другой стране.

Если я покупаю материальную личную собственность у розничного продавца за пределами штата, облагаются ли расходы по доставке и транспортировке налогом на использование Северной Каролины?

Все расходы по доставке, погрузке-разгрузке, транспортировке и доставке, налагаемые розничным продавцом, которые каким-либо образом связаны с продажей налогооблагаемой материальной личной собственности, определенной цифровой собственности и определенных услуг по хранению, использованию, потреблению или иным образом переданных государству, подлежат обложению налогом за пользование Северной Каролиной.

Разве Закон о свободе от налогов в Интернете (ITFA) не запрещал налоги на продажи через Интернет?

ITFA запретила новые налоги на плату за доступ в Интернет и множественные или дискриминационные налоги. Северная Каролина не облагает налогом плату за доступ в Интернет. Кроме того, налог на использование не является множественным или дискриминационным налогом, поскольку он применяется ко всем транзакциям (почтовый перевод, интернет, за пределами штата, покупки на дому) и облагает налогом товары, приобретенные за пределами штата, так же, как товары, приобретенные в этом штате. .

покупок в Интернете | U.S. Таможенно-пограничная служба

Ваша ответственность и ответственность

Интернет упростил поиск и покупку товаров практически из любой точки мира. Однако многие люди обнаруживают, что доставить купленный за границу товар в Соединенные Штаты намного сложнее.

Когда товары перемещаются из любой другой страны в Соединенные Штаты, они ИМПОРТИРУЮТСЯ. Существуют определенные правила и положения, регулирующие процесс импорта, и они могут быть чрезвычайно сложными, запутанными и дорогостоящими.

Этот ремесленный сыр из Италии может быть несложно найти и купить в Интернете, но таможня и пограничная служба США могут конфисковать вашу покупку, потому что определенные правила запрещают ввоз молочных продуктов из определенных стран без разрешения.

Ваша большая аукционная покупка великолепных льняных изделий? В зависимости от страны происхождения ограничения квот могут задерживать их в CBP в течение длительного времени. И плата за хранение в таких случаях может быть высокой.

Другими словами, «Покупатель, берегись.«Когда вы покупаете товары из иностранных источников, вы становитесь импортером. И именно импортер — в данном случае YOU — отвечает за обеспечение соответствия товаров целому ряду правил импорта как штата, так и федерального правительства. Импорт товары, которые небезопасны, не соответствуют требованиям санитарного кодекса или нарушают ограничения квот, могут в конечном итоге стоить вам немалых денег в виде штрафов и пени. По крайней мере, такие товары будут задержаны и, возможно, уничтожены CBP .

Знание того, что допустимо, — лишь часть истории. Другая часть — это знание того, как импортировать. В зависимости от того, что вы импортируете, и его стоимости, процедуры могут быть очень сложными.

Не имеет значения, купили ли вы товар в уже существующем бизнесе или на индивидуальном аукционе на онлайн-аукционе. Если товары, бывшие в употреблении или новые, импортируются в Соединенные Штаты, они должны пройти таможенную очистку и могут подлежать уплате пошлины, а также в соответствии с любыми правилами и положениями, регулирующими импорт этого конкретного товара в Соединенные Штаты.

Контрольный список

Помните следующие вопросы, прежде чем покупать что-либо у иностранного производителя. Ответы будут иметь далеко идущие последствия CBP (объясненные ниже), которые могут повлиять на ваше решение о покупке.

• Можно ли ввозить товары легально? Существуют ли ограничения или требуются ли специальные формы для ввоза вашей покупки?
• Вы покупаете товар (ы) для личного пользования или в коммерческих целях?
• Вы будете нести ответственность за транспортные расходы? В таком случае вам следует обсудить с продавцом, как будет доставлена ​​ваша покупка.На выбор предлагаются фрахт, курьерская служба или международная почтовая служба. Если вы не будете осторожны, расходы на транспортировку и погрузочно-разгрузочные работы могут намного превысить стоимость вашей покупки. Иногда кажущиеся более дешевыми методы могут оказаться более дорогими в долгосрочной перспективе, поскольку они более уязвимы для краж, неправильной доставки и логистических проблем.
• Вам следует обсудить с продавцом точные условия доставки. Если продавец не организует почтовую доставку или доставку «от двери до двери», вам нужно будет либо нанять таможенного брокера, чтобы он очистил ваши товары и переправил их вам, либо самостоятельно пройдите в порт ввоза и очистите их.
• Можете ли вы доверять тому, что продавец предоставит точную информацию об отправляемом товаре в разделе «Таможня» в товаросопроводительных документах? Предоставление вводящей в заблуждение или неточной информации о характере предмета и его стоимости является незаконным. И это импортер — YOU — может столкнуться с судебным иском и штрафами за это нарушение!

Ниже приводится краткое описание различных факторов, которые могут повлиять на оформление ваших товаров через CBP.

U.S. Декларации таможенного и пограничного контроля

Все документы для отправки посылок на международном уровне имеют раздел для предоставления информации CBP. Декларация таможенного и пограничного контроля США — это форма, которую можно получить в большинстве зарубежных почтовых отделений. Эта форма декларации должна включать полное и точное описание товара и должна быть надежно прикреплена к внешней стороне вашего груза. Формы деклараций различаются от страны к стране, и не все они запрашивают информацию, требуемую U.С. Таможенно-пограничная охрана. Вы должны попросить продавца предоставить следующую информацию, независимо от того, требуется ли это в документах.

• Название и адрес продавца . Описание товара на английском языке (требование закона) . Например, старинный серебряный чайник, шелковое кимоно, колье из веревки из 18-каратного золота. Очень важно, чтобы эта информация была подробной и точной. То, что здесь описано, будет определять классификационный номер и ставку пошлины, которую таможня назначает отправлению, когда оно прибывает в Соединенные Штаты.Если эта информация неточна, вы можете в конечном итоге заплатить неправильную ставку пошлины за то, что вы купили. Если это достаточно неточно, чтобы казаться преднамеренно вводящим в заблуждение — имейте в виду, что CBP проверяет пакеты случайным образом — ваши товары могут быть конфискованы, и на вас может быть наложен штраф.
• Количество отгружаемых единиц каждого вида . Например, два часа (золото 14 карат, 17 драгоценных камней), один кожаный кошелек.
• Закупочная цена в долларах США . Укажите как цену за единицу, так и, если было куплено более одной единицы, общую стоимость всех подобных товаров.Подделка или неправильный расчет цены, уплаченной за товар, — плохая идея. Многие продавцы предлагают искажать стоимость, чтобы избавить покупателя от уплаты пошлины, но это незаконно. Другие продавцы настороженно относятся к обработчикам пакетов и не хотят, чтобы они знали, насколько что-то может быть ценным, что может привести к его краже. Самая распространенная юридическая мера защиты от кражи — застраховать посылку при ее отправке. Вам следует обсудить варианты страхования со своим продавцом, учитывая, что искажение стоимости товара в таможенной декларации является незаконным.
• Вес шт.
• Страна происхождения самого товара. Имейте в виду, что это не обязательно страна, в которой был приобретен товар.

Примечание: Важно знать, что иностранные отправления, которые не сопровождаются формой декларации таможенного и пограничного контроля США и счетом-фактурой, могут быть арестованы, конфискованы или возвращены отправителю.

Почтовая служба, курьеры и грузоперевозки

Есть три способа отправки товаров из-за границы.Чтобы избежать дорогостоящих проблем, вы и продавец ваших товаров должны договориться о том, какая из них будет использоваться: международная почтовая служба, курьерская служба или грузовые перевозчики.

1. Международная почтовая служба: Товар, отправленный через международную почтовую службу, пересылается по прибытии в Соединенные Штаты в одно из международных почтовых отделений таможенной и пограничной службы США для таможенной очистки. Если стоимость предмета составляет менее 2000 долларов США, и на него не распространяется квота, или он не является предметом с ограничениями или запретом, должностное лицо CBP обычно готовит документы для его ввоза, оценивает надлежащую пошлину и выпускает его для доставки.Эта процедура обычно называется почтовой записью. Пакеты, заявленная стоимость которых составляет менее 800 долларов США (100 долларов США, если они отправляются в качестве подарка кому-либо, кроме покупателя), как правило, будут очищены без каких-либо дополнительных документов, подготовленных CBP. Тем не менее, CBP всегда оставляет за собой право потребовать официальную запись для любого ввоза и обычно использует этот вариант, если есть что-то необычное в импорте или если важные документы, такие как счет-фактура или товарный чек, не сопровождают товар.

Если возникнет какая-либо задолженность, CBP взимает комиссию за обработку вашей посылки. Пошлина и сбор за обработку обычно оплачиваются в местном почтовом отделении, куда пересылается ваша посылка.

Подсказка: Чтобы ускорить проверку посылки через CBP в отделении международной почты порта, продавец должен прикрепить заполненную CN 22 или CN 23 (форму декларации таможенного и пограничного контроля США) на внешней стороне посылки. Эту форму можно получить в местных почтовых отделениях по всему миру.

Plus: Довольно экономично.

Подводные камни: Если стоимость предмета превышает 2000 долларов, его можно оставить в почтовом отделении до тех пор, пока вы не организуете официальную регистрацию. Это может потребовать либо найма таможенного брокера для таможенной очистки ваших товаров, либо вы можете сами подать документы.

Трудно найти потерянные посылки. Поскольку у большинства посылок, отправленных по почте, нет номеров для отслеживания, если они не застрахованы или вы не заплатили за номер для отслеживания, отследить «потерянную» посылку может быть невозможно.Если пакет потерян, отправитель пакета должен инициировать «трассировщик».

2. Курьерская доставка: Товары, отправленные курьером, экспресс-доставкой или другой коммерческой службой, обычно ускоряются через CBP таможенным брокером, нанятым этой коммерческой службой, а затем доставляются без проблем к вашей двери. Таможенные брокеры не являются сотрудниками CBP. Существует ряд различных сборов, связанных с этими услугами, включая доставку и обработку, сборы, взимаемые службой за очистку товаров через CBP, а также любые таможенные пошлины и сборы за обработку, которые могут взиматься при вашем ввозе.

Достоинства: Получите бесперебойную доставку. Все, что вам нужно сделать, это расписаться на посылке, когда она придет. В большинстве случаев доставка осуществляется быстро и надежно. Когда возникает проблема, есть номер для отслеживания, который может помочь решить ее.

Подводные камни: Многие люди обнаружили, что различные сборы и сборы выше, чем они ожидали, а иногда и превышают стоимость их покупки (покупок).

Покупатели часто ошибочно понимают, что, когда цена покупки включает доставку и транспортировку, все расходы, связанные с очисткой посылки через CBP, покрываются продавцом.Они не понимают, что комиссионные брокеры и сборы CBP могут быть дополнительной платой, за которую покупатель несет ответственность.

3. Грузовые перевозки: Товары, отправленные грузовым транспортом, могут прибыть в Соединенные Штаты через воздушный, морской или наземный порт. Если ваши товары отправляются грузовым транспортом, вам следует попросить продавца проинструктировать транспортную компанию о направлении их к вашему порогу, что может повлечь за собой использование грузоотправителем таможенного брокера для очистки ваших товаров. В качестве альтернативы попросите, чтобы товары были отправлены в порт ввоза рядом с местом вашего проживания, чтобы вы могли очистить или «ввести» их самостоятельно (желательно только в том случае, если стоимость отправления составляет менее 2000 долларов США.См. Раздел «Официальный въезд» ниже.)

Плюсы: Может быть экономичным, особенно, если вы готовы самостоятельно заниматься логистикой таможенной очистки товаров. Кроме того, это лучший способ справиться с крупными объемными покупками.

Ловушка: Если грузовая компания не получила указание пересылать ваши товары, они могут оказаться в доке в порту, откуда они впервые въехали в страну.

Heads-Up

Таможенная и пограничная служба США не информирует импортеров о прибытии груза или фрахта.Когда груз или фрахт прибывают в порт ввоза в США, грузоотправитель или назначенный агент обязаны проинформировать импортера о его прибытии. Однако надлежащее уведомление не всегда происходит, особенно если у грузоотправителя есть неполная контактная информация для вас, импортера. Поэтому важно узнать запланированную дату прибытия вашего импорта и последующего наблюдения.

Если вы не получили уведомление о том, что ваши товары прибыли, и вы или ваш брокер не представили надлежащие документы в CBP в течение 15 дней с момента прибытия ваших товаров, ваши товары будут переданы на склад, и вы будете нести ответственность за хранение. обвинения.Если вы не потребовали свои товары в течение шести месяцев с момента их прибытия в США, они могут быть проданы на аукционе. (См. Контрольный список в пункте №3.)

Импорт. Платежная пошлина за процесс: Импортер несет полную ответственность за уплату любых пошлин при импорте. Определение пошлины может быть очень сложным, и хотя службы доставки часто дают оценку того, какой может быть ставка пошлины на предмет, только CBP может принять окончательное решение о том, что причитается. Не следует вводить вас в заблуждение, думая, что ваша покупная цена включает пошлину, потому что продавец не может с абсолютной уверенностью сказать, какой будет пошлина.Как правило, покупная цена, которая включает доставку и погрузку-разгрузку, не включает пошлины или какие-либо расходы, связанные с очисткой товаров через CBP. Первых импортеров часто удивляют счета, которые они получают на оплату пошлины, плату за обработку товаров таможенной и пограничной служб США и что-то, называемое «таможенными сборами», которые на самом деле представляют собой плату за услуги брокера, который производил таможенную очистку ваших товаров через CBP.

Порядок оплаты пошлины зависит от того, каким способом был доставлен ваш товар. Если ваши товары были отправлены через Международную почтовую службу, вам нужно будет заплатить почтовому перевозчику и / или пойти в местное почтовое отделение, чтобы оплатить любые пошлины и сборы за обработку, когда ваша посылка прибудет в это почтовое отделение.Если ваши товары были отправлены курьерской службой, эта служба либо выставит вам счет за пошлину, которую они заплатили от вашего имени, либо потребует оплату при доставке.

Если ваш товар был отправлен фрахтом, возможны два сценария уплаты пошлины.

Если не было принято никаких мер по отправке товаров к вашей двери, вам нужно будет либо оформить их через CBP самостоятельно, и в этом случае вы будете платить пошлину непосредственно CBP в порту, куда прибыли ваши товары. В качестве альтернативы вам нужно будет обратиться к брокеру для очистки ваших товаров.Если вы нанимаете брокера, он выставит вам счет за свои услуги и любые пошлины, которые они заплатили от вашего имени.

Если были приняты меры для пересылки ваших товаров вам, вам будет выставлен счет за любые причитающиеся пошлины, а также за услуги брокера, который провел их таможенную очистку через CBP.

Напоминание: Таможенная и пограничная служба США возлагает ответственность за уплату пошлины на ВАС, а не на продавца.

• Использование в личных и коммерческих целях: Многие правила импорта применяются только к товарам, импортируемым для коммерческих целей или для целей перепродажи.Например, большинство товаров, ввозимых для личного пользования, не подлежат квотированию. Единственным исключением из этого правила являются костюмы, изготовленные на заказ из Гонконга, на которые распространяются ограничения по квотам независимо от того, для чего они импортируются. С другой стороны, ограничения на импорт, основанные на вопросах здоровья, безопасности и защиты исчезающих видов, применяются повсеместно.

Примечание: Служба таможенного и пограничного контроля США уполномочена выносить суждения о том, что квалифицируется как личное использование.Несколько одинаковых костюмов или несколько очень похожих сумок с трудом пройдут проверку на надежность в качестве предметов личного пользования.

Для коммерческих целей: Товары, импортируемые для коммерческих целей, должны соответствовать ряду специальных требований, таких как маркировка страны происхождения, которая зависит от конкретного товара. Более подробную информацию см. В нашей публикации «Импорт в США». Обратите особое внимание на то, что счет-фактура всегда должен сопровождать коммерческие поставки.

• Неофициальные записи: Если стоимость вашей покупки (покупок) меньше $ 2500 и ваши товары отправляются по почте или фрахтом, они, в большинстве случаев, могут быть импортированы как неофициальные записи. Однако из этого есть исключения. Например, если установлено, что ввоз осуществляется в коммерческих целях, предел стоимости для подачи неофициальной записи для многих текстильных изделий составляет 250 долларов или 0 долларов — в зависимости от того, подпадает ли товар под действие квоты (см. Ниже). Очистка товаров через CBP в качестве неофициальной записи — менее сложный процесс, чем их очистка путем подачи официальной записи.По сути, когда товары проходят таможенную очистку в качестве неофициальной записи, CBP подготовит документы, включая определение классификационного номера и ставки пошлины для ваших товаров.

Ставка пошлины для многих товаров, обычно покупаемых на онлайн-аукционе, равна нулю, однако CBP может взимать небольшую комиссию за обработку импорта почты, которая требует уплаты пошлины.

Если ваши товары отправляются курьерской службой или курьерской службой, их брокеры обычно обрабатывают документы и выставляют вам счет за свои услуги.Если ваши товары отправляются грузовым транспортом, и вы хотите самостоятельно оформить их через CBP, убедитесь, что у транспортной компании есть инструкции по доставке их в ближайший к вам порт. В противном случае вам нужно будет договориться о том, чтобы кто-то другой очистил для вас товары по прибытии. Ваш альтернативный вариант — попросить продавца организовать доставку ваших товаров к вашей двери, и в этом случае вы должны рассчитывать на оплату услуг таможенного брокера, который координирует это, когда ваши товары прибудут в США.SA

• Официальные заявки: Если ваши товары оцениваются более чем в 2500 долларов, или для коммерческих поставок текстиля (одежда / материалы) независимо от стоимости, вам необходимо будет подать официальную заявку, что может потребовать обширной документации и подача залога таможенного и пограничного контроля США. Как упоминалось выше и по разным причинам CBP может потребовать формальный въезд для любого ввоза. Однако CBP редко использует это право, если нет особой озабоченности по поводу обстоятельств, связанных с импортом.

Поскольку подача официальной записи может быть сложной, Служба таможенного и пограничного контроля США рекомендует импортерам рассмотреть возможность найма таможенного брокера для завершения сделки. Списки брокеров можно найти на страницах порта веб-сайта CBP.

Одна из самых сложных задач при заполнении формальных записей — это точное определение правильного классификационного номера импортируемого элемента. Гармонизированный тарифный план США (HTSUS) перечисляет классификационные номера для всех мыслимых товаров под Солнцем.HTSUS — это размер полного словаря, и специалисты месяцами тренируются, чтобы научиться правильно классифицировать товары.

Классификационный номер предмета определяет многие требования, относящиеся к ввозу этого предмета, такие как его ставка пошлины, право на участие в специальных программах импорта, таких как Всеобщая система преференций (ВСП) или Североамериканское соглашение о свободной торговле (НАФТА), а также то, может ли не товар подлежит квотным ограничениям.

Неспособность правильно классифицировать товар может привести к штрафам и / или задержкам в доставке.Вы можете написать в Службу таможенного и пограничного контроля США для принятия решения, имеющего обязательную силу, и / или связаться со специалистом по импорту в вашем местном порту, чтобы помочь определить правильный классификационный номер для вашего импортированного товара.

• Квота: Многие виды товаров, ввозимых для коммерческого использования, могут подпадать под действие квот. Классификационный номер товара, указанный в Гармонизированном тарифном плане США и страны происхождения, определяет, будет ли товар соответствовать требованиям квот.

В некоторых случаях квота является абсолютной, что означает, что после заполнения квоты — поскольку квота достигла своего предела для этого конкретного периода времени — никакие дополнительные количества этого элемента не могут быть импортированы до следующего открытого периода. Такие товары должны храниться на складе или экспортироваться. Другие квоты связаны с тарифами, что означает, что определенное количество товаров может поступать с низкой ставкой пошлины, но как только этот порог будет достигнут — в течение определенного периода времени — будет начислена более высокая ставка пошлины для любых дополнительных количеств товаров. именно этот импортный товар.Однако неограниченные количества некоторых товаров, подпадающих под тарифную квоту, могут входить по ставкам, превышающим квоту.

Если вы импортируете товары для коммерческого использования или перепродажи, рекомендуется обратиться в местный порт ввоза для получения более конкретной информации.

Уровни заполнения квот в настоящее время публикуются на электронной доске объявлений CBP в файле под названием Quota Threshold Status. Уровни заполнения текстильных изделий можно найти в разделе «Квота» в разделе «Импорт / экспорт».

Программа квот обычно применяется только к коммерческому импорту.Хотя на импорт многих товаров, ввезенных в количествах для «личного пользования», квотные ограничения не распространяются, есть одно исключение; Изготовленные в Гонконге костюмы по индивидуальному заказу, использование которых запрещено как в личных, так и в коммерческих целях.

• Запрещенные товары: Покупатели также должны знать, что некоторые товары могут считаться контрабандой и не могут быть ввезены в США ни при каких обстоятельствах. Сюда входят очевидные вещи, такие как наркотики и детская порнография, а также менее очевидные предметы, такие как испорченные продукты питания и другие предметы, список которых можно найти в разделе «Импорт в США».»Такие товары могут быть конфискованы CBP, и попытки импортировать их могут подвергнуть импортера гражданским или даже уголовным санкциям. Если у вас есть какие-либо вопросы по поводу вашей покупки, вам следует связаться с ближайшим портом CBP и получить заключение, прежде чем завершить по сделке. и табачные изделия; птицы, рыба или животные и продукты из них, товары из стран, на которые распространяется эмбарго, огнестрельное оружие и боеприпасы, культурные артефакты из определенных стран и материалы, защищенные авторским правом.

Ввоз рецептурных лекарств ограничен и подлежит утверждению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). В зависимости от обзора лекарства FDA, оно может быть передано адресату или изъято. Однако существуют положения, позволяющие пассажирам брать с собой рецептурные лекарства в Соединенные Штаты, если они въезжают через сухопутную границу с Канадой или Мексикой.

• Электронная информация о передаче: Материалы, загруженные из Интернета, не подлежат пошлине.Это относится к любым товарам или товарам, которые передаются покупателю в электронном виде, таким как компакт-диски, книги или плакаты. Однако несанкционированная загрузка объектов, защищенных авторским правом, может стать причиной судебного преследования. Загрузка детской порнографии также является преступлением. Служба таможенного и пограничного контроля США имеет право расследовать и преследовать лиц, причастных к этой и другой незаконной деятельности.

Экспорт

Если вы отправляете товары кому-либо за пределами США, вы должны знать, что в большинстве стран действуют аналогичные правила, регулирующие ввоз товаров на их территорию.Если вы продаете товары по принципу «Оплата при доставке», вы можете связаться с таможенным органом страны, в которую товары отправляются, чтобы убедиться, что они могут быть законно ввезены в эту страну. Кроме того, на некоторые товары, продаваемые на экспорт, распространяются правоприменительные требования Службы таможенного и пограничного контроля США и других государственных органов США. В частности, автомобили и товары с потенциальным военным применением, включая некоторую электронику и программное обеспечение, должны пройти таможенную очистку через CBP до их экспорта.А если вы экспортируете товары на сумму более 2500 долларов, вам придется соблюдать формальные экспортные процедуры.

10 лучших методов продаж через Интернет

Интернет-бизнес — это БОЛЬШОЙ бизнес

Многие люди предпочитают вести большую часть своего бизнеса в Интернете, поскольку это, как правило, наиболее экономичный способ не только начать, но и поддерживать.

В этой статье я расскажу о 10 методах интернет-продаж, которые можно применить в вашем онлайн-бизнесе для увеличения и даже увеличения продаж.

1. Используйте контент-маркетинг

Сегодняшняя компания не может выжить без правильной стратегии контент-маркетинга. Независимо от цели вашей контентной стратегии (привлечение потенциальных клиентов, узнаваемость бренда, посещаемость веб-сайта, увеличение продаж и т. Д.) Конечная цель должна быть одинаковой — увеличить объем поступающей выручки и расширить бизнес. Найдите время, чтобы взглянуть на свою стратегию контент-маркетинга, пересмотреть и пересмотреть ее по мере необходимости. Помните, контент — это король, и те, у кого самый лучший контент и самый последний контент, будут управлять своим рынком.

2. Создание купонов (или сделок) для продвижения

— отличный способ привлечь посетителей на ваш веб-сайт и в зону покупок в Интернете. К тому же каждый хочет заключить сделку, поэтому, имея купон, люди чувствуют, что действительно получают сделку или сберегают. Вы можете продвигать свои купоны в Интернете в социальных сетях или просто по электронной почте списку клиентов и / или потенциальных клиентов.

3. Up-Sell

В сети есть много возможностей для увеличения продаж вашего клиента, не проявляя настойчивости или неловкости, как при разговоре по телефону.Стратегическое размещение вариантов допродажи во время процесса продажи может увеличить ваши продажи в два раза. Предоставьте стимулы для оптовых закупок, чтобы сэкономить деньги, скидки на основе их метода оплаты или плана, или предложите дополнительный товар или будущую скидку на основании того, что они покупают больше, сопряжение или показ дополнительных товаров в зависимости от того, что находится в их корзине, и т. Д.

4. Создайте ощущение срочности

Продвигая свою сделку, создайте ощущение срочности для совершения покупки. Вы можете сделать это, установив крайний срок для своего продвижения или предложения и выделив его.Даже подумайте о добавлении дополнительной сделки, если они выполнят заказ к определенному времени.

5. Сделайте оформление заказа или регистрацию в удобном для пользователя

Найдите время, чтобы тщательно изучить и изучить предпочтения и потребности пользователей. Попросите вашу ИТ-команду провести длительное пользовательское тестирование, чтобы обеспечить легкость ведения бизнеса с вашей компанией. Кроме того, не забудьте протестировать любые формы на вашем сайте. Делайте их простыми и запрашивайте только тот объем информации, который вам абсолютно необходим, и не более того.
Кроме того, убедитесь, что у вас есть служба поддержки клиентов, которая ответит на все вопросы, которые могут возникнуть в период покупки. Круглосуточный онлайн-чат — отличный способ сделать это, если вы можете поддерживать это.

6. Включите что-нибудь бесплатно

Отличный способ удержать клиента — сделать его покупательский опыт максимально лучшим. Вы можете просто добавить дополнительный товар при доставке или, если вы чувствуете, что вам нужно поощрять покупки, вы можете предложить дополнительный товар БЕСПЛАТНО, пока ваш покупатель делает покупки в вашем интернет-магазине.Кому не нравится что-то БЕСПЛАТНО?

7. Выделите специальные функции или продукты

Вы видите, что сейчас это делают многие компании, но похоже, что это работает. Выделите свои самые продаваемые продукты, товары со скидкой или любые специальные (или новые) функции, которые вы пытаетесь продвигать. Это отличный способ перемещать людей по вашему веб-сайту и упростить для них поиск определенных товаров. Кто-то может выбрать другой (более дорогой или лучший) продукт, если посчитает, что другие люди используют его чаще.

8. Используйте четкий и четкий призыв к действию

Я уже говорил о призывах к действию и их важности раньше. Чтобы узнать все о том, как создать лучший призыв к действию, нажмите здесь.

9. Добавьте изображения или демонстрации продуктов

Видео могут существенно повлиять на количество посетителей вашего веб-сайта и количество полученных вами конверсий. Фактически:

• 46% людей говорят, что они с большей вероятностью совершат покупку, если сначала посмотрят видео или демонстрацию продукта (Eloqua).
• Средний пользователь проводит на 88% больше времени на веб-сайте, который использует видео (Eloqua).
• Видео- и электронный маркетинг могут повысить CTR более чем на 90% (Mist Media).
• Наличие видео на целевой или домашней странице повышает вероятность того, что Google разместит вас на первой странице (Mist Media), на 53% выше.
• Из 80% пользователей видео 46% предприняли какие-либо действия после просмотра видео (Video Brewery).

10. Включите отзывы клиентов

Не секрет, что люди, которые могут завоевать доверие на своем рынке, будут получать постоянных покупателей и людей, продвигающих и делящихся своей информацией.Отличный способ завоевать доверие — это включить отзывы и отзывы клиентов, а еще лучше включить видео-отзыв. Вы не пожалеете

шт. * БОНУСНАЯ ТЕХНИКА *

Включить кнопки публикации в социальных сетях

Да, это здорово — получить продажу, но еще лучше, если этот человек поделится вашей информацией. Благодаря сетям обмена в социальных сетях стало проще, чем когда-либо, продвигать и делиться информацией, продуктами или даже предложениями и стимулами, которые вы предлагаете, и делиться ими.

Инвестируйте в кнопки социальных сетей для популярных каналов; Google +, Facebook, LinkedIn, Twitter, Pinterest и т. Д. Также добавьте кнопку «Мне нравится» и кнопку «Отправить другу по электронной почте» для дополнительных опций обмена.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ МЫСЛИ

Есть много элементов, которые нужно включить в онлайн, чтобы увеличить ваши продажи. Я надеюсь, что эти техники откроют вам глаза на множество возможностей и позволят вам выйти за рамки вашей типичной повседневной стратегии.

«Дело не только в том, чтобы стать лучше.Речь идет о том, чтобы быть другим. Вам нужно дать людям повод выбрать ваш бизнес ». — Том Эбботт

Снижение и предотвращение медицинских ошибок — StatPearls

Введение

Медицинские ошибки — серьезная проблема общественного здравоохранения и основная причина смерти в Соединенных Штатах. Сложно выявить постоянную причину ошибок и, даже если она будет обнаружена, предоставить последовательное жизнеспособное решение, сводящее к минимуму вероятность повторяющегося события. Распознавая происходящие нежелательные события, извлекая уроки из них и работая над их предотвращением, можно повысить безопасность пациентов.[1]

Частью решения является поддержание культуры, которая направлена ​​на признание проблем безопасности и реализацию жизнеспособных решений, а не на культуру обвинения, стыда и наказания. Медицинским организациям необходимо создать культуру безопасности, которая фокусируется на улучшении системы, рассматривая медицинские ошибки как проблемы, которые необходимо преодолеть. Все члены медицинской бригады должны играть определенную роль в обеспечении более безопасного оказания медицинской помощи пациентам и медицинским работникам.[2]

Все медицинские работники знают, что врачебные ошибки создают серьезную проблему для общественного здравоохранения, которая представляет собой серьезную угрозу безопасности пациентов. Тем не менее, один из самых сложных вопросов, на которые нет ответа, — это «Что представляет собой медицинская ошибка?» Ответ на этот основной вопрос четко не установлен. Из-за нечетких определений «врачебные ошибки» трудно измерить с научной точки зрения. Отсутствие стандартизированной номенклатуры и частично совпадающих определений медицинских ошибок затрудняло анализ, синтез и оценку данных.

Есть два основных типа ошибок:

1. Ошибки упущения возникают в результате невыполненных действий. Примерами являются отсутствие привязки пациента к инвалидной коляске или отсутствие стабилизации каталки перед переводом пациента.

2. Ошибки комиссии возникают в результате неправильного действия. Примеры включают введение лекарства, на которое у пациента имеется известная аллергия, или отсутствие маркировки лабораторного образца, который впоследствии приписывается не тому пациенту.

Медицинские работники испытывают глубокие психологические эффекты, такие как гнев, чувство вины, неполноценность, депрессия и самоубийство из-за реальных или предполагаемых ошибок. Угроза надвигающегося судебного иска может усугубить эти чувства. Это также может привести к потере клинической уверенности. Клиницисты приравнивают ошибки к неудачам, к нарушению общественного доверия и к причинению вреда пациентам, несмотря на их полномочия «сначала не навредить».

Страх наказания заставляет медицинских работников неохотно сообщать об ошибках.Хотя они опасаются за безопасность пациентов, они также опасаются дисциплинарных мер, включая страх потерять работу, если они сообщат о происшествии. К сожалению, отсутствие сообщения увеличивает вероятность серьезного вреда пациенту. Многие медицинские учреждения придерживаются жесткой политики, которая также создает враждебную среду. Это может привести к тому, что персонал не решится сообщить об ошибке, свести к минимуму проблему или даже не задокументировать проблему. Эти действия или их отсутствие могут способствовать развитию цикла медицинских ошибок.Когда эти ошибки обнаруживаются, они могут запятнать репутацию медицинского учреждения и сотрудников. [3]

Некоторые эксперты считают, что термин «ошибка» является чрезмерно негативным, антагонистическим и увековечивает культуру обвинения. Профессионал, уверенность и моральный дух которого были подорваны в результате ошибки, могут работать менее эффективно и могут отказаться от карьеры в медицине. Многие эксперты предлагают вообще не использовать термин «ошибка». Из-за негативного смысла, разумно ограничить использование термина «ошибка» при документировании в общедоступной медицинской карте.Однако неблагоприятные исходы для пациентов могут возникнуть из-за ошибок; удаление термина скрывает цель предотвращения и устранения его причин и следствий. [4]

Ошибки, независимо от номенклатуры, обычно возникают из-за схождения нескольких факторов. Общественная и законодательная нетерпимость к медицинским ошибкам обычно демонстрирует непонимание того, что некоторые ошибки на самом деле невозможно предотвратить с помощью современных технологий или ресурсов, доступных практикующему врачу. Человеческий фактор всегда является проблемой, и выявление ошибок позволяет применять стратегии улучшения.В частности, обвинение или наказание людей за ошибки, вызванные системными причинами, не устраняет причины и не предотвращает повторение ошибки. Тенденция заключается в том, что эксперты по безопасности пациентов сосредотачиваются на повышении безопасности систем здравоохранения, чтобы снизить вероятность ошибок и смягчить их последствия, а не сосредотачиваться на действиях человека. Ошибки представляют собой возможность для конструктивных изменений и улучшения образования в сфере оказания медицинской помощи.

Правительственные, юридические и медицинские учреждения должны работать сообща, чтобы искоренить культуру обвинений, сохранив при этом ответственность.Когда эта задача будет решена, медицинские учреждения не будут ограничены в измерении целей для улучшения процессов, включая все ошибки, даже с неблагоприятными результатами.

Поставщики медицинских услуг хотят улучшить результаты при одновременном снижении риска причинения вреда пациенту. Несмотря на все усилия провайдера, количество медицинских ошибок остается высоким, что приводит к значительной инвалидности и смерти. Предотвращаемые врачебные ошибки вносят существенный вклад в расходы на здравоохранение, включая более высокие расходы на медицинское страхование в расчете на одного человека.Только совместная работа специалистов в области здравоохранения позволит снизить стоимость и травмы, связанные с врачебными ошибками.

Цели безопасности пациентов Объединенной комиссии

Совместная комиссия поставила несколько целей в области безопасности пациентов, чтобы помочь медицинским учреждениям и практикующим врачам создать более безопасную среду для пациентов и поставщиков медицинских услуг. [5] Цели совместной комиссии включают:

• Выявление опасностей и рисков для безопасности пациентов

• Правильная идентификация пациентов путем подтверждения личности как минимум двумя способами

• Улучшение коммуникации, например, передача результатов анализов нужному человеку быстро

• Предотвратите заражение с помощью чистки рук, послеоперационных антибиотиков, смены катетера и мер предосторожности центральной линии.

• Предотвратите ошибки в хирургии, убедившись, что правильная операция проводится на правильной части тела; сделайте паузу перед операцией, чтобы перепроверить.

• Используйте сигнализацию устройства и убедитесь, что сигналы тревоги на медицинском оборудовании слышны и быстро проверяются.

• Используйте лекарства правильно и безопасно, дважды проверяя маркировку и правильно передавая лекарства пациента следующему поставщику.

• Маркируйте все лекарства, даже те, что находятся в шприце.Желательно это делать в том месте, где готовятся лекарства.

• Найдите дополнительное время для пациентов, которым прописаны антикоагулянты и химиотерапевтические препараты.

• Для предотвращения внутрибольничных инфекций мытье рук должно быть обычным делом до и после посещения каждого пациента.

Подотчетность

Хотя верно, что отдельные поставщики услуг должны нести ответственность за свои решения, растет понимание того, что большинство ошибок находятся вне контроля врача.[6] При этом по-прежнему трудно изменить культуру отказа от отчетности.

Вопросы для рассмотрения включают:

• Вероятность ошибок в здравоохранении очень высока. Должны ли отдельные лица отвечать за счет мер по контролю затрат, или увеличение рабочей нагрузки и усталость персонала являются причиной ошибок?

• Зачем сообщать? Несообщение об ошибках может повлечь за собой дисциплинарные взыскания и повышенный риск юридической ответственности. Милосердие и непричинение вреда — этические принципы, которые нарушаются, когда об ошибке не сообщается.

• Практикующие часто опасаются, что они заработают репутацию из-за совершения ошибок и не могут сами сообщать о себе. Они знают, что ошибки и письменные предупреждения часто фиксируются в личных делах. Требуется ли модификация системы для уменьшения штрафа и поощрения отчетности?

Наказание может фактически уменьшить количество ошибок в сообщении из-за дисциплины и унижения, которые связаны с повторяющимися ошибками. Тем не менее, игнорирование проблемы увеличивает вероятность большего количества побочных эффектов, что подвергает риску большее количество пациентов.Вместо того, чтобы обвинять, администраторы и контрольные комиссии должны двигаться к устранению структуры обвинения-стыда-дисциплины и двигаться к структуре предотвращения и просвещения.

Эта культура включает в себя как обучение, так и усилия по совершенствованию, направленные на перепроектирование системы, и культуру отчетности, при которой все поставщики чувствуют себя в безопасности от возмездия и, следовательно, сообщают о проблемах безопасности, которые помогают постоянно улучшать уход за пациентами и повышать безопасность системы.

Определения

Безопасность пациентов, как правило, зависела от результата , и основное внимание уделялось предотвращению неблагоприятных исходов у пациентов при получении медицинской помощи.Это может происходить от Гиппократа, primum no nocere или «Во-первых, не навреди». Хотя определения в литературе неясны, можно выделить некоторые общие концепции. Для каждого из этих терминов из разных источников доступно множество похожих определений; практикующий врач должен знать общие принципы и возможное значение. [7] [8]

Активная ошибка

• Активные ошибки — это ошибки, возникающие между человеком и аспектом более крупной системы в точке контакта.

• Активные ошибки совершаются людьми на передовой, такими как врачи и медсестры. Например, операция на неправильном глазу или ампутация не той ноги — классические примеры активной ошибки.

Неблагоприятное событие

Неблагоприятное событие — это тип травмы, который чаще всего вызван ошибкой в ​​медицинском или хирургическом лечении, а не основным заболеванием пациента. Нежелательные явления могут быть предотвратимыми, при несоблюдении общепринятой практики на системном или индивидуальном уровне.

• Не все неблагоприятные исходы являются результатом ошибки; следовательно, только предотвратимых нежелательных явления, приписываются врачебной ошибке.

• Неблагоприятные события могут включать в себя непреднамеренную травму, длительную госпитализацию или физическую инвалидность в результате медицинского или хирургического лечения пациента.

• Неблагоприятные события могут также включать осложнения, вызванные длительной госпитализацией или факторами, присущими системе здравоохранения.

Скрытая ошибка

• Это ошибки в разработке системы или процесса, неправильная установка или обслуживание оборудования или неэффективная организационная структура.

• Они присутствуют, но могут оставаться незамеченными в течение длительного времени без каких-либо негативных последствий.

• Когда скрытая ошибка возникает в сочетании с активной человеческой ошибкой, у пациента проявляется событие определенного типа. Активная человеческая ошибка вызывает скрытую скрытую ошибку, приводящую к неблагоприятному событию.

• Скрытые ошибки — это в основном «несчастные случаи, которые ждут своего часа». Классическим примером является больница с несколькими типами комплектов дренажа грудной клетки, все из которых требуют различных подключений и настроек, но не все врачи и медсестры знакомы со сложностями каждой настройки, что создает сценарий потенциальной ошибки.

Медицинская ошибка

• Невыполнение намеченного плана действий или реализация неправильного плана для достижения цели.

• Непреднамеренное действие или действие, которое не приводит к желаемому результату.

• Отклонения от процесса оказания помощи, которые могут или не могут привести к причинению вреда.

• При планировании или выполнении процедуры бездействие или действие, которое способствует или может способствовать непредвиденным последствиям.

Халатность

• Несоблюдение разумно ожидаемых стандартов обслуживания среднего квалифицированного медицинского работника, ухаживающего за данным пациентом в аналогичных обстоятельствах.Например, медицинский работник может не проверить отчет о патологии, который привел к пропущенному раку, или хирург, возможно, повредил нерв, приняв его за артерию.

Неблагоприятные события по неосторожности

• Подкатегория предотвратимых нежелательных явлений, которые удовлетворяют правовым критериям, используемым при определении халатности.

• Травма, вызванная некачественным медицинским обслуживанием.

Рядом с мисс

• Любое событие, которое могло иметь неблагоприятные последствия для пациента, но не имело.

• Возможные побочные эффекты, которые могли причинить вред, но не причинили, случайно или из-за вмешательства кого-то или чего-то.

• Непредвиденные ситуации предоставляют возможности для разработки превентивных стратегий и действий и должны подвергаться такому же вниманию, как и неблагоприятные события.

Never Event

События Never — это ошибки, которых никогда не должно было происходить. Классический пример того, что никогда не случится, — это развитие пролежней или хирургическое вмешательство в неправильном месте.Национальный форум качества определил следующие важные события, о которых необходимо сообщить:

• Управление медицинским обслуживанием

• Устройство / продукт

• Экологический

• Защитный кожух пациента

• Хирургический

• Радиологический

Ядовитый эпизод

• Непредвиденные события, осложнения и несчастные случаи, возникшие в результате сознательно введенных приемлемых диагностических или терапевтических мер.Например, отправка пациента с гемодинамически нестабильной травмой для длительных визуальных исследований вместо операционной. Результатом мог стать травматический арест и смерть.

Безопасность пациентов

Процесс улучшения, предотвращения и предотвращения неблагоприятных травм или последствий, возникающих в результате процесса оказания медицинской помощи.

Событие, потенциально подлежащее компенсации

• Ошибка, которая потенциально может привести к заявлению о злоупотреблении служебным положением.

• Событие, вызванное медицинским вмешательством, которое привело к инвалидности и, как следствие, длительной госпитализации.

Основная причина

Недостаток или решение, которое, если его исправить или избежать, устранит нежелательные последствия. [9]

Общие первопричины включают:

• Изменения в умственной сообразительности, в том числе отказ от обращения за советом к коллегам, неправильное применение экспертных знаний, невыполнение плана, без учета наиболее очевидного диагноза или оказание медицинской помощи в автоматическом режиме.

• Проблемы со связью, отсутствие понимания иерархии, отсутствие твердого руководства, незнание, кому сообщить о проблеме, неспособность раскрыть проблемы или наличие разрозненной системы, не способной решать проблемы.

• Недостатки в образовании, обучении, ориентации и опыте.

• Неадекватные методы идентификации пациентов, неполная оценка при поступлении, отсутствие согласия и неспособность обеспечить обучение пациентов.

• Неадекватная политика в отношении медицинских работников.

• Отсутствие последовательности в процедурах.

• Недостаточное укомплектование персоналом и / или плохой надзор.

• Технические сбои, связанные с медицинским оборудованием.

• В системе нет аудитов.

• Никто не готов признать вину или изменить систему.

Sentinel Event

Совместная комиссия определяет «дозорное событие» как «любое непредвиденное происшествие, связанное со смертью или серьезным физическим или психологическим повреждением, либо с риском их возникновения…Фраза «или его риск» включает любые изменения процесса, повторение которых может привести к серьезным неблагоприятным последствиям ». (Совместная комиссия, 2017). Дозорные события называются так потому, что, будучи обнаруженными, они часто указывают на необходимость немедленного расследования, обнаружения причины и реагирования.

Масштаб задачи

Около 400 000 госпитализированных пациентов ежегодно получают какой-либо предотвратимый вред [10].

• В зависимости от исследования, медицинские ошибки составляют более 4 миллиардов долларов в год.

• Медицинские ошибки обходятся примерно в 20 миллиардов долларов в год.

• В результате медицинских ошибок в больницах и клиниках ежегодно умирает около 100 000 человек.

• Медицинские ошибки обычно включают хирургические, диагностические, лекарственные, устройства и оборудование, а также сбои систем, инфекции, падения и медицинские технологии.

• Пропущенные диагнозы или травмы, вызванные приемом лекарств, часто встречаются в амбулаторных условиях.

• Большинство жалоб о врачебной халатности в больницах связано с хирургическими ошибками, тогда как большинство претензий в отношении амбулаторной помощи связано с пропущенным или поздним диагнозом.

• Чуть более половины оплаченных исков о халатности относятся к амбулаторному лечению.

• Чтобы уменьшить накладные расходы, больницы часто сокращают медперсонал; укомплектование РН ниже целевого уровня связано с повышенной смертностью.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Согласно Институту медицины, медицинская ошибка — это «невыполнение запланированного действия по назначению или использование неправильного плана для достижения цели.

Целевая группа по межведомственной координации по качеству, Федеральное агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, описывает медицинскую ошибку как «невыполнение запланированного действия по назначению или использование неправильного плана для достижения цели. Ошибки могут включать проблемы на практике, в продуктах, процедурах и системах »(AHRQ, 2001).

Медицинская ошибка — это обычно предотвратимый вредный эффект оказания медицинской помощи. Вот некоторые из наиболее распространенных проблем, возникающих при оказании медицинской помощи:

• Неблагоприятные эффекты от приема лекарств

• Ожоги

• Отказ оборудования

• Отсутствие профилактического лечения

• Falls

• Неправильные трансфузии

• Ошибочный диагноз, задержка в диагностике или неиспользование соответствующего теста, а также непринятие мер по результатам лабораторных исследований

• Ошибочные данные о пациенте

• Пролежни и тромбоз глубоких вен

• Предотвратимые самоубийства

• Смерть, связанная с ограничением свободы

• Хирургические травмы

• Недостаточное и избыточное лечение или ошибки в назначении лечения (неправильная доза или неправильное место введения)

• Операция в неправильном месте

Более высокий уровень ошибок обычно возникают в стрессовых, быстро меняющихся средах, таких как отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии и операционные.Врачебные ошибки связаны с преклонным возрастом, высокой остротой зрения и новыми процедурами. Ошибки часто возникают из-за отсутствия необходимого персонала. Когда задействовано несколько врачей, предоперационная оценка может быть неполной. Студенты, стажеры, ординаторы и стипендиаты могут подвергаться неадекватному контролю из-за нехватки времени или непонимания своих способностей. Несогласованные процедуры послеоперационного наблюдения могут привести к ошибкам.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ОШИБОК

В то время как хирургическое вмешательство в неправильном месте / неправильной процедуре продолжает оставаться наиболее частой причиной нарушения качества медицинской помощи, следующие области были определены как пять наиболее ошибочно диагностируемых состояний: проблемы, связанные с раком; проблемы, связанные с неврологией; сердечные проблемы; своевременное реагирование на осложнения во время операции и в послеоперационном периоде; вопросы, связанные с урологией.

Хирургические ошибки

Ежегодно во всем мире выполняется более 200 миллионов хирургических процедур, и, несмотря на осведомленность о побочных эффектах, хирургические ошибки продолжают происходить с высокой частотой. Хирургические ошибки являются причиной значительного числа нежелательных явлений (Christensen, 2015).

• Ежегодно в США происходит не менее 4000 хирургических ошибок.

• Операция на неправильной части тела — частый источник хирургической ошибки.

• Роботизированная хирургия приводит к увеличению числа случайных кровотечений, вызванных порезами и повреждениями окружающих тканей.

Что интересно в хирургических ошибках, так это то, что эти ошибки, по-видимому, чаще встречаются до и после хирургической процедуры, чем ошибки, сделанные в операционной. Некоторые из причин хирургических ошибок включают следующее:

• Отсутствие надлежащей подготовки и образования хирургов

• Отсутствие стандартизированных правил и положений

• Большой разрыв в общении между хирургом, анестезиологом и другим вспомогательным персоналом

• Разрыв в общении между хирургом и пациентом

• Использование ненадежных систем или протоколов

• Срочное завершение случаев

• Человеческий фактор

Профилактика хирургических ошибок

Ошибки в хирургии не возникают спонтанно.Они развиваются в результате взаимодействия множества людей и оборудования. Чтобы уменьшить количество хирургических ошибок, провайдеры должны знать, когда и где могут возникнуть ошибки (AHRQ, 2017).

Ключевые факторы риска, о которых следует знать, включают:

• Позиция, согласно которой решения хирурга не должны подвергаться сомнению. Некоторые хирурги не любят, когда младший персонал спрашивает о процедуре или наличии подходящих изображений в операционной. За прошедшие годы возник ряд случаев злоупотребления служебным положением из-за того, что хирурги не слушали персонал операционной о месте операции и об отсутствии результатов биопсии.

• Отвлечение: некоторые хирурги и другой операционный персонал отвлекались на свои цифровые устройства при уходе за пациентом.

• Неполная или отсутствующая соответствующая информация об изображении, зависящая от памяти.

• Неполные предоперационные осмотры, например, отсутствие аномальных результатов предоперационных лабораторных исследований или ЭКГ.

• Несколько хирургов, выполняющих более одной процедуры.

• Плохое кадровое обеспечение.

• Давление времени, приводящее к сокращению доступа или несоблюдение установленных требований к тайм-ауту

• Операция в неправильном месте (неправильный пациент, неправильная часть тела, неправильная сторона или неправильный анатомический уровень).

• Неверная маркировка образца или даже выброс образца как отходы.

Чтобы предотвратить хирургические ошибки и повысить безопасность пациентов, больницы ввели следующие правила:

• Принятие контрольного списка действий, которые необходимо выполнить. Перед введением анестезии два независимых специалиста в области здравоохранения должны подтвердить личность пациента, место операции, тип процедуры и просмотреть форму согласия.

• Перед тем, как сделать разрез кожи, анестезиолог, хирург и медсестра должны еще раз подтвердить личность пациента и подтвердить тип операции.Эта команда также выявляет необходимость в профилактике антибиотиками и профилактике тромбоза глубоких вен.

• После завершения операции, но перед тем, как покинуть операционную, хирург, анестезиолог и медсестра устно подтверждают полноту подсчета инструментов и губок, проверяют маркировку образца и отмечают клинический статус образца. пациент.

Операцию в неправильном месте можно свести к минимуму, если пациентам и членам семьи дать возможность исправить серьезную ошибку до того, как она произойдет.Привлечение пациентов, медсестер, специалистов по чистке зубов, анестезиологов, анестезиологов и хирургов к пониманию и минимизации рисков помогает избежать хирургической операции с неправильной частью, операции с неправильным пациентом или неправильной хирургической процедуры. Более активное общение с поставщиками медицинских услуг, семьей и пациентами о возможности таких ошибок предупреждает всех участников о необходимости двойной и тройной проверки, чтобы избежать серьезных ошибок.

Вероятно, наиболее важной мерой хирургической безопасности является тайм-аут: предоперационная пауза, в которой участвуют все члены хирургической бригады.Тайм-ауты должны происходить, когда пациент находится на операционном столе перед началом операции. Тайм-аут сделан, чтобы гарантировать, что правильный сайт, правильная процедура и правильный пациент сведут к минимуму дорогостоящие ошибки. Следование определенному протоколу является обязательным.

Общие диагностические ошибки

Диагностические ошибки приводят к смерти или травмам от 40 000 до 80 000 пациентов в год, согласно данным Объединенной комиссии. Диагностические ошибки наиболее распространены в индивидуальной практике первичной медико-санитарной помощи из-за рабочей нагрузки и невозможности легко найти перекрестные ссылки с коллегами.В медицинских учреждениях пациентов обычно осматривают многие поставщики медицинских услуг, например посещений, ординаторов, стипендиатов и студентов-медиков), что снижает вероятность диагностической ошибки. [13]

Многие из этих смертей можно предотвратить. Следующие данные подчеркивают необходимость улучшения мер безопасности:

• Пострадал каждый шестой пациент.

• Одно из 1000 обращений за первичной медико-санитарной помощью наносит предотвратимый вред.

• Неточный диагноз может быть поставлен клиницистами, радиологами и патологами.

• К наиболее распространенным диагностическим ошибкам, возникающим в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, относятся отказ от назначения соответствующих анализов, неправильная интерпретация, отказ от последующего наблюдения и отказ от направления.

• Распространенная когнитивная ошибка — преждевременное завершение процесса диагностики. Это может привести к распространенному доброкачественному диагнозу для пациентов с необычным серьезным заболеванием.

• Отсрочка лечения после постановки диагноза является третьей по частоте ошибкой и приводит к увеличению затрат на повторную госпитализацию и дальнейшее лечение.

Обычно упускаемый диагноз включает в себя следующее:

• Острая почечная недостаточность

• Острый пиелонефрит

• Острая окклюзия сосудов

• Неблагоприятный эффект от лекарств

• Ангиография

• Ангиография

• Аппендицит

• Аритмия

• Обострение астмы

• Целлюлит

• Декомпенсированная сердечная недостаточность

• Гипертензия

• Гипертензия

• Остеомиелит

• Первичная злокачественная опухоль

• Пневмония

• Компрессия спинного мозга

• Симптоматическая анемия

• Инфекция мочевыводящих путей 90 003

Диагностическая ошибка — потенциальная проблема практически для всех медицинских специальностей.Общая частота ошибочных диагнозов составляет примерно от 10% до 15%.

Сердечные диагнозы

Диагностическая ошибка является наиболее распространенной, при этом часто не учитывается коронарный атеросклероз. Заболевания аорты, такие как аневризма и расслоение, также могут быть неправильно диагностированы. Процедуры, включающие ангиопластику и катетеризацию сердца, являются серьезными источниками сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика легочной эмболии

Легочная эмболия (ТЭЛА) часто сложно диагностировать.Не зря он известен как «великий маскарад». Симптомы могут быть неспецифическими и варьироваться от легких до тяжелых. Пациенты имеют широкий спектр признаков и симптомов, сходных с другими заболеваниями, включая одышку, боль в груди, спутанность сознания, гипотонию и сердечно-сосудистый коллапс. У ПЭ потенциально очень легкие симптомы, и это случайная находка примерно в 3% КТ грудной клетки.

Диагноз рака

Неспособность диагностировать и лечить рак на ранней стадии может привести к усложнению лечения и снижению вероятности успешного излечения.Частота ошибок при тканевой диагностике рака достигает 15%. Клинический диагноз злокачественного новообразования часто затруднен. Пациенты из группы высокого риска нуждаются в ежегодном скрининге на кожные и другие виды рака.

Неврологический диагноз

Поставить первоначальный диагноз сложно, особенно у молодых пациентов, пациентов психиатрических больниц и людей с другими заболеваниями, которые могут вызывать симптомы, похожие на инсульт. Ошибочный диагноз неотложной неврологической ситуации можно избежать с помощью подробного анамнеза и физического осмотра, раннего доступа к визуализации и быстрой консультации с неврологами.

Предотвращение ошибок диагностики

Клиницисты должны знать о наиболее часто неправильно диагностируемых состояниях и принимать дополнительные меры предосторожности для поиска и подтверждения диагноза. Клиницисты должны знать и внимательно рассматривать следующие распространенные диагнозы «высокого риска».

Ошибки лекарств

Ошибки приема лекарств считаются предотвратимым событием. [14]

Распространенные ошибки при приеме лекарств включают:

• Превышение мер предосторожности при использовании лекарств.

• Ухудшение лекарств.

• В одном ящике смешаны разные лекарства.

• Раздаточные машины заполнены неправильным продуктом.

• Ошибки при получении доступа к дозаторам лекарств.

• Несоблюдение маркировки продукта.

• Неправильное хранение лекарств.

• Отсутствие перепроверок при пополнении запасов.

• Отсутствие участия фармацевта в приготовлении и отпуске.

• Неправильное использование лекарств, связанное с лекарствами, продуктами, связанными со здравоохранением, процедурами, порядком и маркировкой продуктов, упаковкой, мониторингом, номенклатурой, администрированием, составлением, распределением, распределением и использованием.

• Неиспользованное лекарство возвращено не в то место.

• Непреднамеренная передозировка у детей может произойти из-за различий в весе, площади поверхности тела и скорости метаболизма. Кроме того, многие детские лекарства выпускаются в жидкой форме.

• Использование устаревших лекарств.

Профилактика ошибок приема лекарств

Системы могут помочь уменьшить количество ошибок при приеме лекарств в больницах. Некоторые примеры включают электронные медицинские записи, системы штрих-кодирования, стандартизованные единицы измерения, устранение запутанных единиц измерения, дозирование на основе веса и наличие фармацевта, который может помочь с расчетом правильной дозы. Чтобы избежать предотвратимых ошибок при приеме лекарств, очень важно пересмотреть лекарство и дозировку перед введением.

Управление штрих-кодом и карманные персональные цифровые помощники повышают безопасность приема лекарств. Предоставление в реальном времени информации о пациентах, профилях лекарств, лабораторных показателей, информации о лекарствах и документации сокращает количество ошибок. Электронное управление лекарствами помогает выявлять неправильные и пропущенные лекарства, а также отмененные или измененные заказы на лекарства. Обход процедур со штрих-кодом снижает безопасность в месте оказания медицинской помощи. Автоматические системы дозирования, которые делают лекарства доступными для пациентов быстро, без забот, оставляя фармацевтам и медсестрам время для других мероприятий по обеспечению безопасности, таких как согласование приема лекарств.

Некоторые методы для уменьшения количества ошибок при приеме лекарств включают:

• Принуждение к двойной и тройной проверке.

• Установка подсветки клавиатуры.

• Привлечение фармацевтов.

• Обслуживание запечатанных наборов лекарств с правильной дозировкой для кодовых ситуаций.

• Размещение концентраций на одном экране.

• Предварительная печать этикеток с лекарствами для идентификации трубок.

• Предоставление предупреждений, когда скорость или доза выходят за пределы нормального диапазона.

• Обучение медсестер или фармацевтов повторной проверке доз помпы.

• Использование трубных сепараторов.

Все поставщики медицинских услуг должны работать вместе над назначением, введением и мониторингом лекарств. Для обеспечения безопасного использования и распространения лекарств необходимо межпрофессиональное сотрудничество. Врачи и практикующие медсестры должны дважды подписывать препараты с повышенной опасностью, особенно с узкими диапазонами безопасности для терапевтического эффекта.

Фармацевты и медсестры должны иметь на складе лекарства, похожие на более опасные. Больницам следует сократить количество похожих лекарств, сгруппировав лекарства по категориям, а не в алфавитном порядке. Для парентерального питания должны быть доступны компьютерные формы. Фармацевты должны убрать опасные лекарства из складских запасов и выбросить устаревшие лекарства. Жидкости для перорального применения должны быть только в одноразовых упаковках. Концентрированные электролиты не должны находиться в отделениях ухода за больными.

Неправильное соединение трубок

Ошибки, связанные с подключением трубки и катетера, являются обычным явлением. Если неправильное подключение не обнаружено на ранней стадии и не устранено, эти неблагоприятные события могут иметь опасные для жизни последствия. [15] Чтобы еще больше усложнить ситуацию, лекарства и пищевые добавки часто доставляются по этим маршрутам, а неправильное размещение трубки может привести к тому, что потенциально токсичное вещество окажется в неправильных местах.

Факторы, приводящие к неправильному подключению и неправильной установке, включают:

• Подсоединение питающих трубок к порту вентилятора.

• Преднамеренное или случайное использование катетеров в непреднамеренных целях, например, использование удлинительной трубки для внутривенных вливаний для дренажа, эпидуральной анестезии и центральных проводов.

• Размещение питательных трубок в легком, а не в желудке.

• Универсальные соединители, позволяющие подключать катетеры с разными функциями.

Предотвращение неправильного соединения трубок

Клиницисты и обслуживающий персонал должны быть осведомлены о том, что неправильное соединение трубок и неправильное размещение питательных трубок, диализных катетеров, внутривенных катетеров, линий накачки манжеты для измерения кровяного давления, эпидуральных линий, катетеров легочной артерии и трахеостомических трубок могут привести к серьезным травмам или смерти.

Использование соединителей Люэра является частым фактором неправильного соединения трубок. Люэровские соединения (соединение, выполненное вращающимся соединителем) и Люэровское соединение (соединение, выполненное путем вставки конического охватываемого конца в гнездовой приемник) различаются, что приводит к ситуациям с высоким риском возникновения ошибок. Поставщики услуг и обслуживающий персонал должны всегда прослеживать линии до источника, прежде чем подключать или отключать устройства или начинать инфузии. Важно маркировать катетеры высокого риска.

Чтобы уменьшить количество неправильных соединений трубок, были введены соединения без люэровского замка.К ним относятся уникальный разъем NR-Fit для катетеров для нейроаксиальной и регионарной анестезии и разъемы EnFit для зондов для кормления.

Ошибки устройств и оборудования

Специалисты в области здравоохранения обычно считают, что технологии улучшат эффективность здравоохранения, снизят затраты, улучшат качество и обеспечат безопасность; однако эти же технологии могут также приводить к ошибкам и нежелательным явлениям. Учитывая, что миллионы поставщиков медицинских услуг во всем мире используют около 5000 типов медицинских устройств, ошибки, связанные с устройствами, неизбежны.Преимущества технологии не могут быть реализованы из-за четырех распространенных ошибок:

• Неадекватное техническое обслуживание

• Неадекватный план внедрения технологии на практике

• Плохой технологический дизайн, не учитывающий человеческий фактор и принципы эргономики

• Плохой технологический интерфейс с окружающей средой и пациентом

Недостатки в конструкции медицинского оборудования и оборудования, неправильное обращение, ошибки пользователя и неисправности являются частыми причинами медицинских ошибок.Ошибки пользователей часто связаны с:

Также значительно увеличилось количество и количество медицинских устройств, имплантируемых пациентам, таких как кардиостимуляторы, дефибрилляторы, нервные и мозговые стимуляторы для контроля боли и судорог, а также шунты. Неисправность этих устройств может привести к опасным для жизни событиям.

Профилактика

Рабочие места, инструменты и оборудование следует разрабатывать с учетом человеческого фактора при проектировании. Профессиональный пользователь здравоохранения может обеспечить максимальную безопасность за счет процесса выбора, подтверждения технического обслуживания оборудования и упреждающих методов оценки рисков.

Медицинские работники должны:

• Стандартизировать оборудование, такое как инфузионные насосы и мониторы, в аналогичных условиях оказания медицинской помощи

• Принимать участие в разработке и оценке институциональной, организационной и государственной политики, связанной с технологиями.

• Убедитесь, что используемая технология соответствует стандартам качества и безопасности.

Учреждения должны:

• Принимать решения, касающиеся технологий, с участием критически важных заинтересованных сторон

• Иметь политики и процессы, связанные с обслуживанием, обучением, мониторингом и сообщением о неблагоприятных событиях, связанных с технологиями.

Ятрогенная инфекция

Инфекции, связанные со здравоохранением, считаются неисправностью системы. Примерно каждый 20 госпитализированный пациент может получить инфекцию, связанную со здоровьем, что может увеличить количество осложнений, увеличить продолжительность и стоимость пребывания в больнице. Инфекции, связанные со здравоохранением, добавляют почти 35 миллиардов долларов к ежегодным расходам на здравоохранение в Соединенных Штатах. Нозокомиальные инфекции — частая проблема у госпитализированных пациентов. Для их предотвращения требуется соблюдение протоколов инфекционного контроля.[16]

К причинам внутрибольничных инфекций относятся:

Общие ассоциированные организмы

Acinetobacter baumannii в основном был обнаружен в отделении интенсивной терапии и в других помещениях больницы, где находятся тяжелобольные пациенты. Бактерии не представляют угрозы для здоровых людей, но могут привести к тяжелой инфекции у пациентов с подавленной иммунной системой. Было обнаружено, что эти организмы вызывают менингит и пневмонию, раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей.Другая серьезная проблема заключается в том, что у Acinetobacter быстро развивается устойчивость ко многим обычно используемым антибиотикам.

Bacteroides fragilis — это нормальный организм, встречающийся в толстой кишке. Организм обычно не вреден, но является оппортунистом. Когда пациенты принимают антибиотики, это может подавить другую нормальную флору и позволить Bacteroides проникнуть в системный кровоток. Медленный рост бактерий и их присутствие с другими патогенами толстой кишки часто затрудняет лечение.

Clostridium difficile является наиболее известным из-за его способности вызывать опасный для жизни колит. Бактерии процветают в присутствии антибиотиков и могут легко распространяться орально-фекальным путем в условиях больницы. C. difficile устойчив к большинству обычных чистящих средств, включая дезинфицирующие средства на спиртовой основе. C. difficile можно вылечить, но в некоторых случаях может потребоваться трансплантация фекалий.

Устойчивые к карбапенемам Энтеробактерии стали очень распространены среди госпитализированных пациентов.Эти организмы легко передаются от человека к человеку при контакте с кожей или инфицированным устройством, например катетером Фолея. Высокий уровень смертности наблюдается у пациентов, у которых развивается сепсис, вызванный этими резистентными организмами.

Enterococcus faecalis — высокорезистентный организм толстой кишки. Большинство единичных случаев в больницах показали, что этот штамм устойчив к ванкомицину, что оставляет очень мало вариантов лечения для пациентов. Хотя энтерококк обычно находится в толстой кишке, он может попасть в системный кровоток и вызвать сепсис, раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей и даже пневмонию.

Escherichia coli — еще один грамотрицательный организм, обнаруживаемый в кишечном тракте, но он может стать патогенным, когда появится такая возможность. Это наиболее частая причина инфекций мочевыводящих путей у госпитализированных пациентов. Штамм 0157.H7 может вызывать гемолитико-уремический синдром.

Kl ebsiella pneumoniae является частой причиной пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, раневых инфекций и менингита. Риск заражения K lebsiella выше у пациентов с катетерами и у пациентов на ИВЛ.Многие виды Klebsiella устойчивы к традиционным антибиотикам. Эти организмы часто являются причиной инфекций в отделении интенсивной терапии новорожденных и несут высокую заболеваемость и смертность.

Другие организмы, которые связаны с госпитализированными пациентами, включают метициллин-резистентные Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Stenotrophomonas maltophilia и -устойчивые к ванкомицину.

Профилактика инфекций

Надлежащее мытье рук — один из наиболее эффективных методов уменьшения передачи инфекции. Процедуры с высоким риском, такие как постоянный катетер Фолея и инфекция сосудистого катетера, можно снизить, придерживаясь использования связок для сепсиса.

Эффективное мытье рук связано со снижением заболеваемости и смертности. Наличие раковины или спиртосодержащие средства для рук предотвращают внутрибольничные инфекции.Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний включают:

• Избегайте искусственных ногтей.

• Смена перчаток после осмотра или лечения каждого пациента.

• Сохранение натуральных ногтей длиной менее четверти дюйма.

• Используйте спиртосодержащие средства для протирания рук.

• Мытье рук водой с мылом.

Внутрибольничная пневмония вызывает значительную заболеваемость и смертность.Факторы риска включают анемию, недоедание, хроническую почечную недостаточность, депрессивное психическое состояние, торакальные операции и недавнюю госпитализацию. Хотя снижение внутрибольничных инфекций представляет собой трудность, внимание к факторам риска и вмешательствам может помочь снизить заболеваемость. C. difficile -ассоциированная инфекция стала серьезной проблемой. C. difficile больше всего ассоциируется с использованием клиндамицина, цефалоспорина и пенициллина и требует частого наблюдения.

Водопад

Падения — обычная проблема.Ежегодно более одной трети людей старше 65 лет падают, и одна треть этих падений вызывает травмы [17]. В условиях здравоохранения ряд факторов может дополнительно увеличить риск падений, в том числе:

• Кровопотеря.

• Побочные эффекты лекарств.

• Эффекты после анестезии, такие как снижение чувствительности в нижней части тела.

• Потеря объема.

• Пониженный уровень сахара в крови.

• Измененное психическое состояние.

• Изменение окружающей среды.

• Позывы к мочеиспусканию или испражнению.

• Снижение силы или баланса.

Факторы, вызывающие падения, можно разделить на два типа: внутренние и внешние.

• К внутренним факторам относятся зрение, походка и история здоровья. Эти факторы обычно нельзя изменить.

• К внешним факторам относятся вредные факторы окружающей среды и лекарства. Их можно изменить и предотвратить.

Профилактика падений

Пациенты падают меньше, когда пациенты, у которых есть риск падения, получают почасовую помощь. Чтобы снизить частоту падений:

• Идентифицируйте пациентов из группы высокого риска с помощью повязок или других визуальных сигналов, предупреждающих поставщиков о риске падения.

• Предоставьте надежных помощников для помощи пациентам, которые рискуют упасть.

• Обучите семьи методам предотвращения падений.

• Установите будильник для постели для тщательного наблюдения за пациентами из группы риска.

• Регулярно проводите обходы безопасности у всех пациентов из группы высокого риска.

Информационные технологии

Электронная медицинская карта

Информационные технологии могут привести к ошибкам. Возможно, наиболее распространенным является случайное отображение информации или размещение заказов не тому пациенту. Хотя электронные медицинские карты (EHR) предоставляют более четкую письменную информацию, они также могут облегчить отображение информации о неправильном пациенте.В настоящее время не существует никаких нормативных согласованных стандартов проектирования, которые успешно ограничивают потенциальные ошибки [18].

Некоторые проблемы с EHR включают:

• Электронные записи часто снижают эффективность работы врача. Клиницисты сообщают, что компьютер находится между ними и пациентом и постоянно отвлекает.

• Некоторые EHR разработаны как аддитивные, и исправить предыдущие ошибки может быть невозможно. Это может привести к тому, что врач будет распространять неверную информацию.

• Тенденция «копировать и вставлять» может представлять собой значительный источник ошибок.

С внедрением электронных записей были выявлены три фазы риска врачебной халатности. Они включают следующее:

1. Этап внедрения. На этом этапе практикующие приобретают новые навыки и изучают новую систему. Таким образом, отсутствие или недостаточное обучение внедрению на этом этапе приводит к новым ошибкам.

2. Переходная фаза. Во время перехода от бумажной записи или от одной компьютеризированной системы к другой записи могут быть потеряны или неправильно добавлены к истории болезни пациента.

3. Зрелая фаза. Могут происходить общесистемные сбои, такие как ошибки сервера или сбой интрасети, создавая хаос и нарушая документацию.

Компьютеризированная запись предписаний врача

Компьютеризированный ввод заказов помогает лицам, назначающим лекарства, фармацевтам и медсестрам распределять лекарства для уменьшения побочных эффектов.К сожалению, только около одной трети больниц имеют эти системы, и еще меньше используют штрих-код для введения лекарств, чтобы уменьшить количество ошибок при приеме лекарств. [19]

Предотвращение ошибки ввода заказа

Действия по уменьшению ошибок в информационных технологиях включают:

• Автоматизация дозирующих устройств.

• Штрих-кодирование.

• Компьютеризация записи приема лекарств.

• Компьютеризация ввода заказов и поддержки принятия решений.

• Перехват сообщений об ошибках во время заказа лекарств.

• Оперативные предупреждения о взаимодействии с лекарствами, аллергии или передозировке.

• Предоставление информации о лекарствах.

• Заполнение рецептов с помощью робототехники.

• Предоставление актуальной информации о новых лекарствах.

Исследования показали, что компьютеризированные системы ввода заказов поставщиков могут снизить количество медицинских ошибок примерно на 50%.Клиницисты, выполняющие заказы, должны иметь места, свободные от отвлекающих факторов, чтобы оптимизировать этот потенциал.

Связь

словесные ошибки

Ошибки в речевом общении — частый источник врачебной ошибки [20]. Факторы риска вербальных ошибок включают:

• Деструктивное поведение, включая грубую речь или словесные оскорбления.

• Проблемы, связанные с окружающим шумом, например, сотовые телефоны, пейджеры и телефоны.

• Культурные различия между пациентами и поставщиками медицинских услуг.

• Проблемы с иерархией.

• Провайдеры, действующие как автономные агенты.

• Личностные различия.

• Языковые барьеры.

• Отсутствие работы в команде.

• Несколько разговоров происходят одновременно.

• Социально-экономические переменные, такие как образование и грамотность.

Предотвращение ошибок вербальной коммуникации

Вежливое и уважительное рабочее место, в котором работает межпрофессиональная команда, способствует созданию безопасной рабочей среды для всех членов медицинского коллектива, семей и пациентов. Комитеты по управлению рисками и межпрофессиональные рабочие группы должны совместно работать над оценкой рисков и снижением рисков. Совместные образовательные программы помогают поставщикам услуг и вспомогательному персоналу изучать роли и развивать отношения с целью повышения безопасности.

Медицинские организации должны придерживаться политики, требующей наличия распечатанных рецептов. Если даны устные приказы, их следует перечитать и получить подтверждение. Цели безопасности Совместной комиссии требуют, чтобы для критических результатов испытаний и устных или телефонных приказов лицо, получающее и записывающее результат или приказ, требовало «повторного чтения», которое должно дословно зачитать приказ практикующему врачу. Практикующий должен устно подтвердить точность заказов.

Клиницисты должны следовать хорошо распространенным протоколам, которые определяют уход и общение. Медицинские работники должны выслушивать вопросы пациентов о том, как предоставляется помощь. Обеспокоенность необходимо уважать, принимать как правильную и задокументировать, если она противоречит установленной медицине, основанной на доказательствах. Поставщики медицинских услуг должны помогать пациентам с информацией, которую они должны знать о своем лечении. Хорошо информированные пациенты избегают серьезных врачебных ошибок. Совместная комиссия поддержала инициативы «Speak Up», которые побуждают больницы информировать пациентов о важности их вклада в оказываемую им помощь.Чтобы пациенты были активными участниками в предотвращении врачебных ошибок, поощряйте пациентов спрашивать о незнакомых тестах, незапланированных диагностических тестах, лекарствах и проверять правильное место операции.

письменных ошибок

Использование нестандартных сокращений и неразборчивый почерк, неспособность подвергнуть сомнению неправильно написанные приказы и невыполнение правильной маркировки образцов являются распространенными источниками ошибок письменной коммуникации.

Предотвращение письменных ошибок

Персоналу никогда не следует делать выговор за допрос приказов.При написании заказов или рецептов врачи должны:

• Избегать @ (используйте «в»).

• Избегайте <или> (используйте «меньше чем» или «больше чем»).

• Избегайте конечного нуля (0,1 мкг, а не 0,10 мкг).

• Избегайте похожих сокращений, таких как QD, QOD, U, IU и HS.

• Избегайте cc (используйте «мл» или «миллилитры»).

• Избегайте рукописных приказов и рецептов; при необходимости распечатайте.

• Избегайте мкг (используйте «мкг» или «микрограммы»).

• Избегайте сокращений лекарств, таких как MgSO4 для сульфата магния и MS или MS04 для сульфата морфина

• Используйте стандартные сокращения.

• Запишите ноль перед дозой после запятой (0,1 мл, а не 0,1 мл).

Совместная комиссия требует, чтобы медицинские работники использовали два или более идентификатора пациента при маркировке, доставке и хранении образцов.Практикующие должны всегда дважды проверять, правильно ли написано имя пациента и указана правильная дата его рождения. Поскольку это национальная цель безопасности пациентов, Объединенная комиссия внимательно следит за соблюдением этого требования медицинскими учреждениями при подготовке лекарств, переливании крови и переводе пациентов из отделения в отделение.

Передачи пациентов

Передача пациентов — частый источник ошибок. [21] Это может произойти, если принимающему врачу передана неверная информация и / или если не забыть о последующих действиях по всем нерешенным вопросам.

Предотвращение ошибок передачи обслуживания

Одним из распространенных подходов к уменьшению ошибок передачи обслуживания является использование инструментов передачи обслуживания, разработанных в EHR. Кроме того, существует несколько методов, помогающих свести к минимуму развитие ошибок при передаче пациентов. Эти методы (1) предоставляют принимающему врачу план действий, чтобы помочь взять на себя уход за пациентом и (2) использовать мнемонику, чтобы помочь запомнить контрольные списки. Две мнемоники для помощи в запоминании контрольных списков:

• I-PASS (степень тяжести заболевания, сводка пациента, списки действий, ситуационная осведомленность и планирование действий в чрезвычайных ситуациях и синтез получателем)

• SBAR (ситуация, Предпосылки, оценка и рекомендации)

Наконец, клиницист, выписывающий пациента, должен не забыть выполнить заключительную прикроватную оценку и ознакомиться с инструкциями по выписке перед отправкой любого пациента домой.К важным компонентам относятся:

• Еще раз осмотрите пациента.

• Дайте пациенту подробный план последующего наблюдения, включая приветствие его возвращения в больницу или офис при появлении новых, ухудшающихся или сохраняющихся симптомов.

• Выписка документов.

Ошибки при неотложном вмешательстве

Кодекс или остановка, интубация или другое острое, опасное для жизни событие — ситуация с высоким риском врачебной ошибки.Из-за быстроты принятия решений и немедленной потребности в жизненно важных лекарствах и процедурах существует значительный риск ошибки.

Предотвращение ошибок при неотложном вмешательстве

Группы быстрого реагирования, обученные и организованные для предотвращения или реагирования на остановку сердца или дыхания, смягчают ошибки в этой острой ситуации. Группы критического реагирования приносят свои знания и опыт, когда это необходимо. Эффективность команды повышается, если планы ухода за пациентами с ухудшающимся состоянием в конце жизни обсуждаются с пациентом и его семьей во время госпитализации.Семейные встречи могут привести к определению целей, которые улучшат уход за пациентами в конце жизни и позволят избежать ненужных процедур в конце жизни.

Было показано, что несколько других подходов уменьшают количество ошибок:

Клиническая значимость

Медицинская ошибка — одна из наиболее частых причин травм или смерти в Соединенных Штатах. Специалисты в области здравоохранения упорно трудятся, чтобы спасти бесчисленное количество жизней; однако частота сопутствующих ошибок высока. Все медицинские работники должны быть сосредоточены на стремлении «сначала не навредить» и работать над уменьшением человеческих и системных ошибок.

Большинство медицинских ошибок происходит не в результате действий одного практикующего врача или группы практикующих врачей. Большинство ошибок происходит из-за сбоев систем или процессов, которые приводят к ошибкам практикующих специалистов. Например, хранение двух типов аналогичных медицинских устройств для одной и той же процедуры, которые имеют немного разную реализацию, или хранение опасных лекарств в напольных диспенсерах без надзора фармацевта.

Ошибки можно предотвратить, изменив систему здравоохранения, чтобы практикующим врачам было труднее выполнять неправильные действия, а им было легче делать правильные действия.В то время как отдельные люди должны нести ответственность за ошибки, напрямую связанные с ними, необходимо пересмотреть систему и культуру, чтобы сообщения об ошибках приводили к улучшению системы, а не к индивидуальному наказанию. Наибольшая польза для наибольшего числа пациентов достигается, когда система постоянно фокусируется на постоянном улучшении качества и предотвращении повторения одной и той же ошибки.

Наиболее частые ошибки, которые практикующим врачам следует с особой тщательностью избегать, включают катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, инфекции центральной линии кровотока, нежелательные лекарственные эффекты, падения, пролежни, акушерские побочные эффекты, венозный тромбоз, инфекции в области хирургического вмешательства, и развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Общие источники ошибок обычно связаны с диагнозами, задержкой постановки диагноза или неправильным диагнозом. Это часто связано с невозможностью разработать полный дифференциальный диагноз, отказом от проведения дифференциального диагноза, отказом от заказа соответствующих диагностических тестов, отказом от исправления аномального результата теста и отказом рассмотреть всю имеющуюся информацию. Дальнейшие нежелательные явления возникают в результате отказа от консультации и преждевременной выписки из больницы.

Некоторые из наиболее часто неправильно диагностированных состояний включают инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, спинальный эпидуральный абсцесс, некротический фасциит, перекрут яичка, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, рак легких, сепсис, аппендицит и переломы.

Пациенты с высоким риском диагностической ошибки включают пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые отвлекают практикующих врачей от рассмотрения полной дифференциации. Практики ошибаются, сосредотачиваясь на ранее установленных условиях, вместо того, чтобы исключать потенциально новые органические проблемы. Пациенты с плохой гигиеной подвергаются более высокому риску, поскольку практикующие врачи могут проводить с ними меньше времени. Когда пациенты и их опекуны сталкиваются с языковыми барьерами или общаются через переводчиков, это может привести к ошибкам в общении.Пациенты, которые не следуют инструкциям или не следят за последующим наблюдением, также подвергаются особому риску совершения ошибки.

Плохое общение между пациентом и семьей может привести к ситуациям, чреватым ошибкой.

Предложения по предотвращению диагностических ошибок включают:

• Избегайте диагностики по первому впечатлению.

• Задокументируйте полный дифференциальный диагноз и оценку.

• Убедитесь, что специалисты оценивают пациентов с потенциально или активными опасными для жизни состояниями.

• Получите соответствующую консультацию.

• Убедитесь, что все передачи выполняются таким образом, чтобы обеспечить надлежащую заботу о пациенте. Передача должна включать четкое делегирование последующих действий по всем результатам анализов и план действий, предложенный для пациента.

Общие проблемы, возникающие после выписки из больницы, включали несколько неожиданных открытий, связанных с госпитализацией. Наиболее частыми являются:

• Атипичная клиническая картина или необычная картина хорошо известного расстройства.

• Хроническое заболевание с неожиданным исходом или внезапной декомпенсацией.

• Аномальные показатели жизненно важных функций, особенно тахикардия, были связаны с неблагоприятными исходами, если они присутствовали при выписке.

• Пациенты, госпитализированные по поводу хронических психических заболеваний.

Безопасность пациентов, показатели смертности и заболеваемости снизятся, когда институциональные усилия приведут к реализации планов действий, которые уменьшат врачебные ошибки.Смертность пациентов в результате связанных со здравоохранением инфекций, оборудования и распределения лекарств и тестов снижается, когда создаются и поддерживаются протоколы, которые помогают уменьшить количество ошибок. Ошибок переливания крови можно избежать за счет стандартизации процедур и ориентации персонала на соблюдение процедур проверки. Качество ухода и безопасность пациентов улучшаются за счет уменьшения числа внутрибольничных инфекций, лучшего обезболивания, поддержания целостности кожи и улучшенных мер предосторожности при падении.

No related posts.