Computing (2010)

Христианство сегодня (2000)

The Sun (2013)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2015)

The Sun (2011)

Times, Sunday Times (2014)

Times, Sunday Times (2010)

Times, Sunday Times (2015)

Подробнее …

Times, Sunday Times (2011)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2015)

Times, Sunday Times (2007)

The Sun (2010)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2014)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2010)

Times, Sunday Times (2007)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2007)

эффективных — определение рентабельности в The Free Dictionary

рентабельно | WBDG — Руководство по проектированию всего здания

Обзор

Каждый собственник хочет рентабельное здание.Но что это значит? Во многих отношениях на интерпретацию влияют интересы и цели человека, а также то, как они определяют «рентабельность».

• Соответствует ли программе структура с наименьшими начальными затратами?
• Это конструкция с наименьшими затратами на эксплуатацию и обслуживание?
• Это здание с самым долгим сроком службы?
• Это предприятие, в котором пользователи наиболее продуктивны?
• Это здание предлагает наибольшую долгосрочную ценность или окупаемость инвестиций?

Хотя экономически эффективный проект, вероятно, будет иметь один или несколько из этих атрибутов, невозможно суммировать рентабельность с помощью одного параметра. Для определения истинной рентабельности требуется перспектива жизненного цикла, когда все затраты и выгоды данного проекта оцениваются и сравниваются на протяжении его экономической жизни.

Усовершенствования ограждающей конструкции здания Belmont в Ванкувере, Британская Колумбия, привели к значительной экономии энергии и подтвердили результаты анализа окупаемости. Для получения дополнительной информации об этом проекте см. Тематическое исследование: Обновление ограждения здания для: процессов проектирования, строительства или эксплуатации.

Проект здания считается рентабельным, если он приводит к преимуществам, равным преимуществам альтернативных конструкций, и имеет более низкую стоимость всего срока службы или общую стоимость владения. Например, альтернатива системы HVAC, которая удовлетворяет требованиям здания к отоплению и охлаждению при минимальных затратах на весь срок службы, является предпочтительной экономичной системой HVAC. Компоненты стоимости всего жизненного цикла включают первоначальную стоимость проектирования и строительства, текущие операции и техническое обслуживание, замену деталей, стоимость утилизации или спасательную стоимость и, конечно же, срок полезного использования системы или здания.

Федеральное правительство имеет множество распоряжений, которые определяют цели программы с расчетом на то, что они будут достигнуты с минимальными затратами.

Проблема часто заключается в том, как определить истинные затраты и истинные преимущества альтернативных решений. Например, какова экономическая ценность экономии на электрическом освещении и увеличения производительности при обеспечении дневным светом рабочей среды? Или какова ценность сохранения исторических построек? В качестве альтернативы, какова стоимость интегрированной фотоэлектрической системы здания (BIPV), учитывая, что она может заменить обычную крышу?

Следующие три основных принципа, связанных с обеспечением рентабельности строительства, отражают необходимость точного определения затрат, выгод и основных экономических предположений.

• Использование затрат и инженерии на протяжении всего жизненного цикла проекта
  Поскольку большинство проектов санкционируются / финансируются без увеличения бюджета, очень важно, чтобы требования проекта устанавливались с учетом затрат жизненного цикла. Это гарантирует, что бюджет поддержит любую премию к первоначальным затратам, которую может понести рентабельная альтернатива на протяжении всего жизненного цикла. После того, как бюджет установлен, важно постоянно проверять жизнеспособность его предположений, применяя управление затратами на протяжении всего процесса проектирования и разработки.Одним из аспектов управления затратами является методика контроля затрат, называемая Value Engineering (VE) . VE — это процедура систематической оценки, направленная на анализ функций материалов, систем, процессов и строительного оборудования с целью достижения требуемых функций при минимальной совокупной стоимости владения.
• Использование экономического анализа для оценки альтернативных вариантов проектирования
  Помимо первоначальных затрат, решения об инвестициях в объект обычно включают прогнозируемое влияние на затраты, использование энергии / коммунальных услуг, эксплуатацию и техническое обслуживание, а также будущие замены системы. В начале каждого проекта определите, какие экономические инструменты и модели будут использоваться для оценки этих инвестиционных параметров строительства. Методологии анализа затрат жизненного цикла (LCCA) обычно предлагают сравнения общих затрат жизненного цикла на основе чистой приведенной стоимости. Другие методы, обычно используемые в качестве дополнительных мер экономической эффективности для LCCA, включают чистую экономию, соотношение сбережений к инвестициям, внутреннюю норму прибыли и окупаемость.
• Рассмотрите преимущества, не поддающиеся количественной оценке
  Большинство экономических моделей требуют, чтобы аналитики оценивали все аспекты дизайна в долларовом выражении для получения окончательных результатов.Тем не менее, трудно точно оценить некоторые неденежные атрибуты здания, такие как формальность (например, здание федерального суда) или энергетическая безопасность. Целью LCCA является определение затрат на и выгод от конструктивных альтернатив для облегчения принятия обоснованных решений. Затраты легче измерить количественно, чем выгоды, потому что к ним обычно прилагаются долларовые суммы. Выгоды трудны, потому что они часто имеют больше нематериальных активов. В некоторых случаях эти неденежные вопросы используются в качестве разрешения для количественного анализа.В других случаях неденежные вопросы могут перекрыть количественно доступные сравнения затрат, например, применение возобновляемых источников энергии. Эти принципы рентабельности служат в качестве движущих целей для практики управления затратами при планировании, проектировании, строительстве, эксплуатации и техническом обслуживании объектов, которые обеспечивают баланс между стоимостью, объемом и качеством. Анализ экологических затрат с помощью оценки жизненного цикла (LCA) может быть дополнением к долларовым затратам на проектирование, выбор материалов и эксплуатацию зданий.Методология LCA, которая может улучшить информацию, полученную из LCC, включает определение цели и области, инвентаризацию, оценку воздействия жизненного цикла и интерпретацию — итеративный процесс.

Примечание. Информация на этих страницах «Рентабельность» должна рассматриваться вместе с другими целями проектирования и в рамках общего контекста проекта для достижения качественных и высокопроизводительных зданий.

Дополнительные ресурсы

Мандаты

WBDG

Задачи проектирования

Эстетика, продуктивность, надежность / безопасность, устойчивость

Управление проектами

Планирование, управление и реализация проекта

Публикации

• Устойчивые федеральные объекты: руководство по интеграции стоимостной инженерии, расчета стоимости жизненного цикла и устойчивого развития Федерального совета по объектам, 2001.
• Руководство по экономическому анализу строительства военного и семейного жилья ВВС , 1996.
• Экономика строительства для архитекторов Торбьорна Манна. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд, 1992. ISBN 0-442-00389-7.
• Строительная экономика: теория и практика Розали Рюгг и Гарольд Маршалл. Нью-Йорк: Ван Ностранд Рейнхольд, 1990. ISBN 0-442-26417-8.
• HB 135 Руководство по оценке жизненного цикла для Федеральной программы управления энергопотреблением Национального института стандартов и технологий (NIST), издание 1995 года.
• P-442 Справочник экономического анализа Инженерного командования военно-морских сил (NAVFAC), 2013.
• P120 Требования к оценке проекта Администрации общих служб (GSA), 2006 г.
• PBS P100 Стандарт оборудования для службы общественных зданий — Глава 1.10 Методологии Управления общих служб (GSA), 2015.
• Стандартная практика оценивания , девятое издание Американского общества профессиональных оценщиков.BNI Publications, Inc., 2014 г.

Прочие

Инструменты

Обучение

Экономически эффективно — Confluent

Создание правильной архитектуры данных для каждого варианта использования, особенно для сложных распределенных систем, таких как Apache Kafka с открытым исходным кодом, является дорогостоящим и трудоемким. Разработчики и ИТ-организации не могут быстро продвигаться к выводу приложений на рынок, особенно небольшие организации или отдельные лица с ограниченными ресурсами.

Решения Confluent для потоковой передачи событий позволяют:

• Работать более эффективно, используя полностью управляемую платформу потоковой передачи событий Confluent Cloud и непревзойденный опыт Kafka.
  • Устранение эксплуатационных расходов за счет полного переложения бремени управления Apache Kafka на полностью управляемую службу.
  • Воспользуйтесь преимуществом оплаты только за то, что вы используете, и экономией на масштабе Confluent Cloud, чтобы снизить затраты на оборудование и конвертировать CAPEX в OPEX.
  • Сократите время простоя и связанные с этим потери дохода, время устранения неполадок, ущерб бренду и отток клиентов с помощью нашего гарантированного SLA 99,95 времени безотказной работы и исправлений ошибок Kafka на месте.
  • Быстро решите любую проблему Kafka и разблокируйте любую проблему с помощью команды поддержки Confluent, управляемой коммиттерами, с более чем 1 миллионом часов опыта в Kafka.
• Высвободите своих лучших сотрудников для работы над критически важными проектами, которые обеспечивают конкурентное преимущество и прибыль
  • Confluent Cloud — это полностью управляемая услуга — вам не нужно никого устанавливать, поддерживать или обновлять оборудование
  • Разработчики остаются сосредоточенными при создании приложений без управления крупномасштабной распределенной инфраструктурой
• Повысьте эффективность самоуправляемых кластеров Kafka за счет снижения затрат на инфраструктуру и эксплуатационные расходы с помощью существующих и планируемых к выпуску функций Confluent Platform
  • Существенное снижение затрат на хранение выгрузка старых данных в более дешевое объектное хранилище с помощью многоуровневого хранилища (предварительная версия).Сведите к минимуму избыточное выделение ресурсов, разделив вычислительные ресурсы и хранилище, что позволит вам масштабировать их независимо.
  • Полностью автоматизируйте ребалансировку разделов, чтобы оптимизировать использование ресурсов Kafka, минимизировать избыточное выделение ресурсов и исключить сложные ручные операции с использованием самобалансирующихся кластеров (скоро).
  • Оптимизируйте архитектуру аварийного восстановления, распространив один кластер Kafka на центры обработки данных, избегайте сложной координации восстановления с помощью автоматического переключения при отказе и минимизируйте дорогостоящие простои и потерю данных с помощью многорегиональных кластеров (доступно).
  • Централизованное управление и мониторинг нескольких кластеров и соблюдение установленных соглашений об уровне обслуживания потоковой передачи событий с помощью Control Center (доступно).

Рентабельность первого вмешательства в жилищный фонд с интенсивным ведением больных по сравнению с обычным лечением бездомных взрослых с психическими заболеваниями: вторичный анализ рандомизированного клинического исследования | Психиатрия | Открытие сети JAMA

Вопрос Является ли вмешательство Housing First с интенсивным ведением дел для бездомных с психическим заболеванием рентабельным по сравнению с обычным лечением?

Выводы В этом исследовании экономической оценки данных рандомизированного клинического исследования At Home / Chez Soi с 1198 изначально бездомными участниками коэффициент дополнительной экономической эффективности составил 56 долларов. 08 за дополнительный день стабильного жилья. При 67 долларах США в день на стабильное жилье была 80% вероятность того, что вмешательство Housing First с интенсивным ведением пациентов было рентабельным по сравнению с обычным лечением.

Значение Расширение доступа к Housing First с интенсивным ведением дел представляется оправданным с экономической точки зрения.

Важность В исследовании At Home / Chez Soi с участием бездомных с психическими заболеваниями метод Housing First (HF) с интенсивным ведением пациентов (ICM) оказался более эффективным, чем обычное лечение (TAU).

Цель Оценить экономическую эффективность вмешательства HF + ICM по сравнению с TAU.

Дизайн, обстановка и участники Это исследование экономической оценки данных рандомизированного клинического исследования At Home / Chez Soi. С октября 2009 г. по июль 2011 г. 1198 человек были рандомизированы для вмешательства (n = 689) или TAU (n = 509) и наблюдались в течение 24 месяцев. Участники были набраны в канадских городах Ванкувер, Виннипег, Торонто и Монреаль.Были включены участники с текущим психическим расстройством, которые были бездомными и имели умеренный уровень потребности. Данные были проанализированы с 2013 по 2019 год по протоколу.

Вмешательства Разбросанные участки HF (с использованием надбавок к аренде) с услугами ICM за пределами участка сравнивались с обычным жильем и услугами поддержки в каждом городе.

Основные результаты и мероприятия Анализ проводился с точки зрения общества с учетом дней стабильного жилья.Использование услуги было установлено с помощью анкет. Стоимость единицы была оценена в канадских долларах 2016 года.

Результаты Из 1198 рандомизированных лиц 795 (66,4%) были мужчинами и 696 (58,1%) были в возрасте от 30 до 49 лет. Почти все (1160 участников, в том числе 677 в группе HF и 483 в группе TAU) внесли данные в экономический анализ. Количество дней стабильного проживания было больше на 140,34 дня (95% ДИ, 128,14–153,31 дня) в группе HF. Вмешательство стоило 14496 долларов на человека в год; сокращение затрат на другие услуги привело к снижению себестоимости на 46% до 7868 долларов (95% доверительный интервал, 4409–11405 долларов).Коэффициент дополнительной рентабельности составил 56,08 долларов США (95% ДИ, 29,55-84,78 долларов США) на дополнительный день стабильного жилья. При анализе чувствительности корректировка базовых различий с использованием метода, основанного на регрессии, без изменения ставки дисконтирования, вызвала наибольшее изменение коэффициента приростной экономической эффективности с увеличением до 60,18 долларов США (95% доверительный интервал, 35,27 долларов США — 86,95 долларов США). При 67 долларах в день стабильного жилья вероятность того, что HF была рентабельна по сравнению с TAU, составляла 80%. Экономическая эффективность HF оказалась одинаковой для всех участников, хотя, возможно, меньше для тех, кто ранее был госпитализирован в психиатрическую больницу.

Выводы и значимость В этом исследовании стоимость дополнительного дня стабильного жилья была аналогична стоимости многих мероприятий для бездомных. Исходя из этих результатов, расширение доступа к HF с помощью ICM представляется оправданным с экономической точки зрения.

Регистрация пробной версии isrctn.org Идентификатор: ISRCTN42520374

Значительная часть бездомных страдает психическими заболеваниями. ¹ Housing First (HF), который обеспечивает немедленный доступ к субсидированному жилью вместе с вспомогательными услугами, оказался наиболее эффективным подходом, помогающим таким лицам получить доступ к постоянному жилью и сохранить его. ^{2 , 3} Предыдущие анализы, ⁴ с использованием в основном сравнений до и после или квазиэкспериментальных схем, сообщили о значительной компенсации затрат, связанных с предоставлением HF. Насколько нам известно, был опубликован только 1 анализ экономической эффективности ⁵ , проведенный вместе с рандомизированным клиническим испытанием.

В исследовании At Home / Chez Soi с несколькими участками сравнивались результаты варианта HF с разбросанными участками, в котором участники получают надбавку к квартплате в зависимости от дохода за квартиры на частном рынке по своему выбору, с результатами обычного лечения (TAU). Параллельно в этом исследовании тестировались HF с активным общественным лечением для людей с более тяжелыми психическими заболеваниями и функциональными трудностями и HF с интенсивным ведением пациентов (ICM) для тех, чьи потребности были менее острыми. ⁶ Сводные результаты анализа затрат, но не анализа экономической эффективности, были включены в основные отчеты об испытаниях. ^{7 , 8} Здесь мы сообщаем об экономической эффективности HF с ICM по сравнению с TAU.

Анализ экономической эффективности был проведен в соответствии с опубликованным протоколом исследования At Home / Chez Soi. ⁶ Анализ проводился в соответствии с руководящими принципами отчетности Консолидированных стандартов отчетности по экономической оценке здравоохранения (CHEERS). ⁹ Анализ начался в 2013 году и подвергался последовательным уточнениям до 2019 года.Протокол исследования доступен в другом месте. ⁶ Испытание проводилось в канадских городах Ванкувер, Британская Колумбия; Виннипег, Манитоба; Торонто, Онтарио; Монреаль, Квебек; и Монктон, Нью-Брансуик. Утверждение этических норм было получено от местного совета по этике на каждом участке сбора данных и от Центра наркологии и психического здоровья, где находился координационный центр. ⁶ Участники предоставили письменное информированное согласие после отборочного интервью.

Подробная информация о наборе выборки доступна в другом месте. ^{6 , 7} Вкратце, потенциальные участники были направлены из различных источников или найдены в ходе уличной работы. Право на участие имели лица, если они были совершеннолетними и имели законный статус в провинции своего проживания; имел по крайней мере 1 из 6 текущих психических расстройств, включая психотическое расстройство, большое депрессивное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство; и были абсолютно бездомными или находились в ненадежном жилье из-за предыдущих эпизодов абсолютной бездомности.Лица, которые в настоящее время получали услуги от группы Assertive Community Treatment или ICM (аналогично тому, что предлагали экспериментальные вмешательства, за вычетом доступа к надбавке к квартплате и специализированному жилищному персоналу), не имели права.

Первоначальная оценка и рандомизация

Используя данные, собранные в режиме онлайн во время базового интервью, компьютеризированный алгоритм классифицировал людей как людей с высокой или средней потребностью. Чтобы классифицироваться как высокая потребность, люди должны: (1) иметь более низкий уровень функционирования (оценка ≤62 по шкале способностей сообщества Малтнома) ¹⁰ ; (2) иметь диагноз текущего психотического расстройства или биполярного расстройства; и (3) соответствовать по крайней мере 1 из следующих критериев: 2 или более госпитализации по поводу психического заболевания в течение 1 года в течение предыдущих 5 лет; сопутствующее употребление психоактивных веществ; или 1 или более арестов или тюремного заключения за последние 6 месяцев. Остальные были отнесены к категории умеренных.(В Монктоне люди с высокой и средней потребностью были классифицированы как люди с высокой потребностью из-за относительно небольшого числа лиц, подходящих для исследования. ⁶ Соответственно, данные из Монктона не включены в этот анализ.) Умеренная потребность. люди были рандомизированы для получения HF плюс ICM или других услуг, обычно доступных им (TAU). ⁷ Был использован алгоритм адаптивной рандомизации ¹¹ с маскированием распределения. С октября 2009 г. по июнь 2011 г. было набрано 1198 лиц с умеренной потребностью.

Участники группы HF plus ICM получили ориентированную на выздоровление поддержку от группы ICM, насчитывающей около 17 участников на каждого куратора. Каждая команда ICM работала в сотрудничестве со специалистами по жилью, которые также оплачивались проектом, чтобы помочь участникам найти жилье по своему выбору, обычно квартиру на частном рынке аренды, и решить жилищные проблемы по мере их возникновения. Участники были обязаны платить 25% или 30% своего дохода в счет арендной платы, в зависимости от того, покрывала ли она расходы на отопление.Остальная часть арендной платы была выплачена по проекту, причем эта надбавка варьировалась от 375 долларов в Монреале до 600 долларов в Ванкувере. Периодическая оценка соответствия вмешательств модели программы в сочетании с обратной связью и постоянным обучением способствовала стандартизации вмешательств на разных участках. ¹²

Хотя их вмешательство не включало HF, участники, отнесенные к группе TAU, имели доступ к существенной поддержке, особенно в крупных городах. ¹³ Эта поддержка включала службы экстренного реагирования, такие как приюты и отделения неотложной помощи больниц, а также некоторые реабилитационные услуги, такие как реабилитационные центры от наркозависимости и алкоголизма и временное жилье. Небольшое количество участников также смогли получить доступ к услугам ICM или Assertive Community Treatment после того, как они были привлечены к участию в исследовании.

участниками исследования наблюдали в течение 24 месяцев. Вначале интервьюеры использовали мини-международное нейропсихиатрическое интервью ¹⁴ и другие источники, такие как медицинские записи, для установления диагноза, оценки наличия злоупотребления или зависимости от алкоголя или других веществ, а также для документирования бездомности, госпитализации и ареста, среди прочего. На исходном уровне и каждые 6 месяцев после этого применялась серия стандартизированных анкет. Шкала способностей сообщества Малтнома, единственная мера, оцениваемая интервьюером, была заполнена в конце интервью. Меры также включали 3 анкеты, адаптированные для этого исследования и предназначенные для оценки использования услуг. ^{6 , 13} Участники заполнили анкету по использованию служб здравоохранения и правосудия в начале исследования и каждые 6 месяцев в дальнейшем. Анкета «Использование служб здравоохранения и правосудия» задокументировала все услуги, связанные со здоровьем и правосудием, не предоставляемые в одночасье. ⁶ Инструмент отслеживания временной шкалы по месту жительства проводился каждые 3 месяца, начиная с 3 месяцев после исходного уровня, и спрашивал участников, где они проводили каждую ночь с момента предыдущего интервью (или за 3 месяца до исходного уровня). ⁶ Для обеспечения возможности оценки затрат, связанных с использованием услуги, инструмент Residential Time-Line Follow-Back позволял кодировать места одновременного проживания; например, если участник имел субсидируемую квартиру и был госпитализирован, затраты были связаны с обоими местами одновременно. Наконец, в анкете обратной связи по графику профессионального обучения задавался вопрос о доходе, полученном по месяцам, и о любой постоянной или случайной работе, полученной в течение предыдущих 3 месяцев. ⁶ Из-за характера вмешательства и включения мер по использованию услуг и жилью участников и интервьюеров нельзя было закрыть глаза.

Выбор показателя результата

дней стабильного жилья (по оценке с помощью инструмента «Отслеживание временной шкалы жилого фонда») послужили критерием результата.Места, в которых останавливались люди, классифицировались как стабильные (собственная квартира, социальное жилье или проживание в семье, если это могло сохраняться в течение ≥6 месяцев) или нестабильные. Таким образом, все остальные жилищные ситуации для этой цели были признаны нестабильными.

Перспектива экономического анализа

Как подробно описано в другом месте, было собрано и проанализировано ¹³ элементов затрат с точки зрения общества. ¹⁵ Мы немного изменили эту точку зрения, следуя Weisbrod et al, ¹⁶ , включив социальную помощь и пособия по инвалидности в качестве затрат. Эту модифицированную социальную перспективу можно рассматривать как совместимую с анализом воздействия на социальные издержки. ^{17 , 18}

Расчет затрат на человека

Мы рассчитали многие удельные затраты с высокой степенью детализации, выделив, например, поставщиков вспомогательного жилья с разным уровнем укомплектования персоналом.По возможности мы использовали финансовую отчетность и отчеты о деятельности, чтобы оценить полностью распределенную среднюю стоимость каждой услуги. ¹⁹ Использованные нами удельные затраты и методы, которые мы использовали для их расчета, были опубликованы. ¹³

Удельные затраты на вмешательство были основаны на заявленных расходах каждой клинической бригады и поставщика жилья. Расходы по программе были распределены между участниками в зависимости от их собственного времени на получение услуг от их клинической бригады, оцененного с помощью анкеты по использованию услуг здравоохранения и правосудия, а также от количества ночей, в течение которых они имели субсидируемую квартиру или жилую единицу, предоставленную проектом.

Все удельные затраты были первоначально выражены в канадских долларах 2011 года или скорректированы до канадских долларов 2011 года. Для этого анализа мы использовали индекс потребительских цен для конкретного города, чтобы пересчитать затраты в канадские доллары 2016 года. ²⁰ Мы рассчитали затраты на человека, умножив частоту на соответствующую удельную стоимость, включая стоимость вмешательства для участников экспериментальной группы, добавив к этой социальной помощи и других вкладов общества в их доход, и, наконец, вычли заработанный доход. ¹³

Для каждого участника были оценены затраты, а также количество дней стабильного проживания на двухлетний период. Стоимость и количество дней стабильного жилья на второй год были дисконтированы по ставке 3%, что является обычной ставкой для анализа базового случая. ¹⁹

Во всех анализах использовалось множественное вменение со связанными уравнениями (20 вменений) для учета недостающих данных. ²¹ Средние затраты в год после рандомизации, агрегированные по участкам, но сгруппированные по разным категориям, ¹³ сравнивались между группами HF и TAU на исходном уровне и в течение каждого из 2 лет после исходного уровня.Затем средние общие затраты в год сравнивались на каждом участке между группами HF плюс ICM и TAU.

Доверительные интервалы для дополнительных коэффициентов экономической эффективности были вычислены с помощью начальной загрузки с 500 повторными выборками начальной загрузки. ^{21 , 22} Мы построили повторные выборки бутстрапа на плоскости экономической эффективности.

Мы использовали метод чистой выгоды для дальнейшего описания влияния неопределенности выборки. ¹⁹ Мероприятие считается экономически эффективным, если λμ _ΔE — μ _ΔC > 0, где λ — пороговое соотношение (в долларах за дополнительный день стабильного жилья), выше которого лицо, принимающее решение, больше не находит вмешательства экономически эффективным; μ _ΔE , средняя разница в эффективности между 2 группами; и μ _ΔC , средняя разница в стоимости.Используя повторную выборку бутстрапов, мы построили кривую приемлемости затрат-эффективности, показывающую расчетную вероятность того, что вмешательство будет экономически эффективным, как функцию от λ.

Затем мы регрессировали, используя значения λ в диапазоне от 0 до 100 долларов, чистую денежную выгоду каждого человека по нескольким переменным, априори выбранным как потенциально значимые, включая групповое назначение, местонахождение, возраст, пол, наличие психотического расстройства, оценку по шкале способностей сообщества Малтнома. , продолжительность самого продолжительного предыдущего эпизода бездомности и количество дней пребывания в больнице в году до включения в исследование. В каждом случае использовалась линейная регрессия. Чтобы оценить, как характеристики участников могут опосредовать рентабельность HF, ^{19 , 23} и в отсутствие каких-либо сильных априорных гипотез о том, какие характеристики могут иметь значение, мы затем протестировали, одну за другой, взаимодействия между всеми этими характеристиками. переменные и переменная группового назначения. Условия взаимодействия с двусторонним P <.10 были сохранены для окончательной модели с взаимодействиями. Соответствующие модели были проверены на предмет ошибок путем построения графика остатков против подобранного значения зависимой переменной, а также непрерывных ковариат.Правило Рубина использовалось для получения 95% доверительных интервалов. ²¹ Статистический анализ был выполнен с использованием Stata, версия 15 (StataCorp).

Мы проверили устойчивость результатов к выбору ставки дисконтирования, используя 0% и 5% вместо 3%. Мы также проверили влияние поправки на базовые различия в затратах с помощью метода, основанного на регрессии ²⁴ , и выполнили двусторонний анализ чувствительности по этим факторам.

Из 1198 человек, первоначально рандомизированных (795 [66.4%] мужчин, 390 [32,6%] женщин и 13 [1,1%] других лиц; 696 [58,1%] в возрасте от 30 до 49 лет), 1160 (96,8%) предоставили полезные данные для этого анализа. На электронном рисунке 1 в Приложении описывается поток участников в испытание и через него, а также показан доступный размер выборки по группам и участкам.

Таблица 1 предоставляет описательную статистику для выборки на исходном уровне. Значения для других переменных, не использованных в этом анализе, были указаны в других местах. ⁷ Их средний (SD) период бездомности составил 29.0 (42,6) месяцев (медиана, 12 месяцев [межквартильный размах, 5–36 месяцев]).

В таблице 2 показаны базовые затраты, а также затраты на первый и второй год с разбивкой по типу затрат для групп HF и TAU. В течение 2-летнего периода наблюдения значимая компенсация затрат (среднее сокращение затрат, связанных с вмешательством) наблюдалась для приютов (-2627 долларов США; 95% ДИ, -3232 долларов США до -2079 долларов США), лечения наркозависимости (-1148 долларов США; 95 % ДИ, от — 1658 до — 638 долларов), поддерживающее жилье (- 1861 долларов; 95% ДИ, от — 2540 до — 1222 долларов) и амбулаторные визиты (- 2375 долларов; 95% ДИ, от — 3226 до — 1523 долларов).Для других категорий затрат 95% доверительные интервалы для компенсаций для других категорий затрат включали ноль или точечная оценка была меньше 1000 долларов. Без учета затрат на вмешательство, общая компенсация средних затрат составила -6629 долларов (95% доверительный интервал, от -10199 до -2969 долларов). Однако после включения средней стоимости вмешательства (14496 долларов, выведенных из таблицы 2), средняя общая стоимость для участников с HF превысила таковую для TAU на 7868 долларов (95% ДИ, 4409–11405 долларов). Таким образом, было возмещено 46% стоимости вмешательства. По большинству услуг, а также в целом разница в стоимости была менее благоприятной для HF во второй год, чем в первый.

В таблице 3 затраты дезагрегированы по площадкам, а не по категориям затрат. Величина чистых затрат, включая стоимость вмешательства, варьировалась от 5218 долларов США (95% доверительный интервал — 983–11385 долларов США) на человека в год в Монреале до 11702 долларов США (95% доверительный интервал, 5196–18873 долларов США) на человека на человека в год. год в Торонто.

дней со стабильным жильем было больше на 140,34 (95% ДИ, 128,14–153,31) дня в группе HF, с разницей в стоимости 7867,73 долларов (95% ДИ, 4408,81–11 404,79 долларов). Таким образом, коэффициент дополнительной рентабельности составил 56 долларов.08 (95% ДИ, 29,55-84,78 долл. США) в день стабильного жилья.

eFigure 2 в Приложении показывает 500 копий начальной загрузки средней дополнительной стоимости и соответствующее среднее количество дней стабильного проживания в плане экономической эффективности. Все точки лежат в квадранте, соответствующем более высокой эффективности и более высоким затратам, что указывает на то, что, взяв все участки вместе, вмешательство однозначно увеличивает количество дней стабильного проживания и затраты.

Кривая приемлемости экономической эффективности, показанная на рисунке, показывает, что если лицо, принимающее решение, готово платить 67 долларов за ночь стабильного жилья, существует 80% -ная вероятность того, что HF будет рентабельным по сравнению с TAU.Если лицо, принимающее решение, готово платить примерно 100 долларов в день за стабильное жилье, то вероятность того, что вмешательство будет рентабельным, возрастает до 100%.

eTable 1 в Приложении показывает результаты регрессии чистой выгоды, которая не включает взаимодействия. Поскольку готовность лица, принимающего решения, платить за дополнительный день стабильного жилья (обозначенного λ) повышается с 0 до 100 долларов, скорректированная чистая выгода от получения HF изначально отрицательна (чистая стоимость — 8604 доллара на человека в год; 95% доверительный интервал. , От -12027 до -5181 долл.), Но быстро увеличивается, так что при 100 долл. Чистая прибыль является положительной и достигает 5269 долл. (95% доверительный интервал, 1352–9186 долл.).Только одна другая переменная оказалась связана со значимой разницей в чистой выгоде: люди, которые были арестованы или заключены в тюрьму в течение 6 месяцев до исходного уровня, имели меньшую чистую выгоду. Возраст, пол, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами или зависимость, а также уровень функционирования не были связаны с чистым преимуществом, независимо от λ, после поправки на место и другие факторы.

Таблица 4 показывает результаты добавления взаимодействий между групповым назначением и переменными, идентифицированными с помощью процедуры, описанной выше.Ни одна из переменных сайта или взаимодействия с сайтом значимо не отличалась от нуля, что позволяет предположить, что экономическая эффективность HF с ICM не варьировалась в зависимости от сайта. Затраты, похоже, менялись в зависимости от истории арестов; добавление условий взаимодействия мало повлияло на оценочные коэффициенты. Более высокий уровень функционирования был связан с более высокой чистой выгодой при более высоких уровнях λ: при λ = 100 долларов США (клинически значимое) повышение на 10 пунктов по шкале способностей сообщества Малтнома было связано с увеличением чистой выгоды на 6901 доллар ( 95% ДИ, 1839–11962 долларов) на человека в год, что указывает на то, что более высокий уровень функционирования был связан с большим количеством дней стабильного проживания.Результаты показывают, что чистая польза от HF была ниже примерно на 7000 долларов для людей, которые имели 2 или более госпитализаций по поводу психических заболеваний в течение 1 года в течение предыдущих 5 лет; сумма варьировалась от — 6820 долларов (95% доверительный интервал, — 12673 долларов США до — 967 долларов США) при λ = 0 до — 7456 долларов США (95% доверительный интервал, — 14065 долларов США до — 847 долларов США) при λ = 100. значимо изменить затраты при любом значении λ. Таким образом, не было обнаружено ни одной исходной переменной индивидуального уровня, за исключением, возможно, истории госпитализации, и ни одного центра, который бы сделал HF с ICM более или менее рентабельным.

Анализ чувствительности, представленный в таблице 2 в Приложении, показывает, что наши результаты устойчивы к изменениям ставки дисконтирования и лишь в некоторой степени чувствительны к поправке на базовые различия или их комбинации. Корректировка базовых различий увеличивает коэффициент дополнительной рентабельности с 56,08 доллара до 60,18 доллара. Изменение ставки дисконтирования имеет минимальный эффект. Наибольшее изменение достигается путем корректировки базовых различий без изменения ставки дисконтирования: коэффициент дополнительной экономической эффективности становится равным 60 долларам.18 (95% доверительный интервал, 35,27–86,95 долларов США).

Этот анализ экономической эффективности основан на данных крупнейшего, насколько нам известно, проведенного на сегодняшний день исследования разнесенной HF с ICM у людей с психическими заболеваниями и умеренными потребностями. Вмешательство стоит в среднем 14496 долларов на человека в год. Компенсация затрат на широкий спектр других услуг снизила чистую стоимость до 7868 долларов США, т.е. на 46%. Дополнительный день стабильного жилья стоил 56,08 доллара. Рентабельность оказалась примерно одинаковой независимо от характеристик участников, за возможным исключением истории госпитализации.

В предыдущих отчетах исследования At Home / Chez Soi, ^{7 , 25} , стоимость вмешательства составляла 14177 канадских долларов на участника в год (в долларах 2011 года), а средняя чистая компенсация затрат составляла 4849 канадских долларов, или 34 канадских доллара. % от стоимости вмешательства. Представленные здесь численные оценки, хотя и схожи качественно, отличаются от предыдущих по нескольким причинам. Наиболее важно то, что в настоящем исследовании мы не вносили поправки на базовые различия в затратах, тогда как в более ранних отчетах использовался относительно простой метод разницы в различиях, применяемый к средним затратам на человека на каждую площадку. Во-вторых, мы распределили стоимость вмешательства между отдельными участниками исследования. В-третьих, мы уточнили несколько расчетов удельной стоимости по сравнению с предыдущим отчетом.

Анализ экономической эффективности, в том числе для лечения психических заболеваний, часто использует количество лет жизни с поправкой на качество в качестве критерия результата, ¹⁹ , несмотря на их известные ограничения. ²⁶ В настоящем отчете, в соответствии с единственным опубликованным анализом экономической эффективности соответствующего вмешательства, опубликованным на сегодняшний день, ⁵ вместо этого мы использовали дни стабильного жилья.Иерархические линейные модели, оцененные с помощью EQ-5D, обычного инструмента для определения лет жизни с поправкой на качество, ²⁷ , не показали значительных различий между экспериментальной группой и группой TAU. ⁷ Это открытие неудивительно, потому что при сердечной недостаточности в значительной степени является вмешательством социальной помощи, последствия которого для здоровья могут проявляться только в течение более длительного периода времени. Качественные интервью, проведенные с 10% выборкой участников исследования, показали, что участники группы HF с гораздо большей вероятностью испытали положительные изменения в своих жизненных траекториях, чем участники группы TAU, в течение 2 лет исследования. ²⁸

Единственный сопоставимый анализ экономической эффективности в литературе ⁵ был проведен в медицинских центрах по делам ветеранов в 4 городах США с использованием данных, собранных в начале и середине 1990-х годов. Самым похожим вмешательством в этом исследовании была менее интенсивная форма ведения кейса, чем здесь, с 25 участниками на кейс-менеджера. Это вмешательство было объединено с ваучерами Раздела 8 (арендные субсидии). У полной половины участников этого исследования ⁵ не было психиатрического диагноза, кроме алкогольного или наркотического расстройства.Исследование показало, что с социальной точки зрения стоимость вмешательства на дополнительный день проживания на 45 долларов выше, чем при стандартном уходе. С поправкой на влияние инфляции ²⁹ и использованием паритета покупательной способности в 2016 году для конвертации США в канадские доллары ³⁰ эта сумма эквивалентна примерно 79 канадским долларам. Наша несколько заниженная оценка может отражать больший потенциал компенсации затрат для группы участников с более тяжелым заболеванием.

В этом испытании особое внимание было уделено точности реализации. ³ Показатели верности на разных сайтах были от умеренной до отличной. ¹² Другая работа сообщила о связи между более высокой верностью и стабильностью жилья, качеством жизни и функционированием сообщества ³¹ , а также другими положительными результатами. ^{32 , 33} Не все реализации HF так тщательно следуют модели Pathways, как в испытании At Home / Chez Soi; например, может быть увеличена нагрузка или уменьшена надбавка к квартплате. Хотя такие изменения снизят стоимость самого вмешательства, величина компенсации затрат, наблюдаемая здесь, может не остаться прежней.

Тот факт, что HF с ICM не преобладали в вмешательстве — что оно не оказалось более эффективным и менее дорогостоящим — не означает, что его не следует применять. Большинство медицинских и социальных мероприятий не окупаются. Скорее, они приносят выгоды, которые считаются достаточными, чтобы оправдать их затраты. Стоимость самого вмешательства, которая составляла примерно 40 долларов США на участника в день, вполне укладывается в диапазон затрат на многие финансируемые в настоящее время формы временного убежища и поддерживаемого жилья. ¹³ С учетом некоторых перераспределений бюджета и отражения сокращения затрат на эти и другие услуги, в которых поставка ВЧ с использованием ICM приводит к общему бюджетному воздействию значительного расширения ВЧ с пропускной способностью ICM, вероятно, будет вполне разумным.

Наше исследование нашло мало доказательств того, что HF более или менее рентабельна для различных подгрупп. Это открытие может быть связано с тем, что клинические бригады корректируют характер и интенсивность своих вмешательств в соответствии с потребностями и предпочтениями каждого участника. Рентабельность могла быть ниже для людей, ранее уже госпитализированных по поводу психических заболеваний, возможно потому, что команды приложили больше усилий для клиентов, более предрасположенных к предыдущим госпитализациям, но не смогли в достаточной степени изменить склонность участников к более частой госпитализации. Наши результаты не дают оснований для отбора участников по таким характеристикам, как злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами в настоящее время или предыдущее участие служб правосудия.

Сильные стороны и ограничения

Наше исследование показывает несколько сильных сторон.Размер выборки был большим, и она была взята с нескольких сайтов. Он оценил тщательно продуманное и реализованное вмешательство. Истощение, и в особенности дифференциальное истощение, было умеренным. Использование услуг измерялось более всесторонним образом, чем это обычно делается в исследованиях рентабельности. Удельная стоимость была тщательно оценена.

Также следует отметить несколько ограничений. Данные об использовании услуг были основаны на самоотчетах участников. Хотя эти отчеты подвержены ошибкам отзыва, наиболее дорогостоящие компоненты затрат основаны на самоотчетах, собираемых с трехмесячным интервалом, которые, как было показано, имеют хорошую достоверность. ³⁴ Достоверность самоотчетов в исследовании At Home / Chez Soi также была подтверждена напрямую. ^{35 , 36} Стоимость лекарств не была включена из-за сложности получения надежной и достаточно подробной информации о лекарствах, принимаемых участниками с помощью анкеты, и ограничений на обмен административными данными на уровне участников, в том числе об использовании лекарств, в разных странах. провинции. Однако группы ICM обычно не сосредотачиваются на повышении приверженности к лечению.Период наблюдения составил 2 года, и мы не знаем, как рентабельность изменится в течение более длительного периода. Мы не оценивали административные расходы на трансфертные выплаты, ¹⁵ , но поскольку большинство участников в обеих группах получали выплаты социальной помощи, это не имело бы большого эффекта.

В этом большом исследовании с участием нескольких центров мы обнаружили, что около половины затрат на HF с вмешательством ICM было компенсировано сокращением затрат на приюты, амбулаторные посещения, посещения отделений неотложной помощи и другие услуги.Даже если такая компенсация затрат не приводит к сокращению бюджетных расходов, они переводятся в большую доступность ресурсов для других нуждающихся. Чистая стоимость была скромной по сравнению с текущими расходами на бездомных. Кроме того, мы обнаружили мало доказательств того, что рентабельность варьируется в зависимости от характеристик участников. Эти результаты подтверждают более широкое внедрение HF в разбросанных участках с программами ICM для бездомных с характеристиками, сопоставимыми с характеристиками участников, включенных в это испытание.

Принято к публикации: 28 июня 2019 г.

Опубликовано: 21 августа 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.9782

Исправление: Эта статья была исправлена ​​11 сентября 2019 г., чтобы исправить 2 неверных числа на электронном рисунке 1 в Приложении.

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2019 Latimer EA et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Эрик А. Латимер, доктор философии, Perry 3C, Исследовательский центр Дугласа, 6875 LaSalle Blvd, Монреаль, QC h5H 1R3, Канада ([email protected]).

Вклад авторов: Доктор Латимер и госпожа Цао имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Латимер, Ли, Адаир, Сарин, Сомерс, Стергиопулос, Пинто.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Латимер, Рабуин, Цао, Пауэлл, Адаир, Сарин, Сомерс, Стергиопулос, Муди, Велдхуизен.

Составление рукописи: Латимер.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Латимер, Рабуэн, Цао, Пауэлл, Муди.

Получено финансирование: Латимер, Сарин, Сомерс, Стергиопулос.

Административная, техническая или материальная поддержка: Латимер, Ли, Адаир, Сарин, Сомерс, Стергиопулос, Пинто, Велдхуизен.

Наблюдение: Латимер, Адэр, Сомерс, Муди.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Адэр сообщила, что на время исследования была привлечена к работе в качестве преданного исследователя на национальном уровне и получала деньги от исследования, а не от своего учебного заведения, чтобы посвятить время исследованию; ее роль была той же, что и у академических исследователей в команде, и она сохранила академическую свободу во всех аспектах. Д-р Пинто сообщил о поддержке как клиницист-ученый со стороны отделения семейной и общинной медицины медицинского факультета Университета Торонто, больницы Святого Михаила и Института знаний Ли Ка Шинг, больницы Святого Михаила; поддержка в виде стипендии от фонда Physctors ’Services Incorporated; и работа заместителем директора по клиническим исследованиям в Сети практических исследований Университета Торонто.О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано финансовым взносом Министерства здравоохранения Канады в Комиссию по психическому здоровью Канады.

Роль спонсора / спонсора: Комиссия по психическому здоровью Канады наблюдала за проведением исследования, включая обеспечение соблюдения сроков сбора данных, и помогала организовать управление набором данных до его завершения. Он также обеспечивал обучение и техническую поддержку сервисным группам и исследовательскому персоналу на протяжении всего проекта. Однако спонсор не участвовал в анализе и интерпретации данных и подготовке, рецензировании или утверждении рукописи или в решении представить ее для публикации.

Заявление об отказе от ответственности: Мнения, выраженные в данном документе, отражают исключительно точку зрения авторов.

Члены группы: Следующие исследователи участвовали в At Home / Chez Soi: Национальная команда : Кэрол Э. Адэр, доктор философии; Тим Обри, доктор философии; Паула Н. Геринг, RN, PhD; Джеффри Нельсон, доктор философии; Майра Пиат, доктор философии; Санджив Шридхаран, доктор философии; Дэвид Стрейнер, доктор философии; и Сэм Цемберис, доктор философии. Монктон : Саид Бергхёль, доктор философии; Джимми Бурк, доктор философии; Поль-Эмиль Бурк, доктор философии; Пьер-Марсель Дежарден, доктор философии; Стефани Р. ЛеБлан, Массачусетс; Даниэль Нолин, доктор философии; Сара Пакзад, доктор философии; и Джон Сильвестр, доктор философии. Монреаль : Жан-Пьер Бонен, доктор философии; Энн Г. Крокер, доктор философии; Анри Дорвиль, доктор философии; Мари-Жозе Флери, доктор философии; Рох Хуртубис, доктор философии; Эрик А. Латимер, доктор философии; Ален Лесаж, доктор медицины; Кристофер Макалл, доктор философии; Катрин Валле, доктор философии; и Хелен-Мария Василиадис, доктор философии. Торонто : Ахмед М. Байуми, доктор медицины; Стивен В.Hwang, MD; Бонни Кирш, доктор философии; Марит Кирст, доктор философии; Кваме Маккензи, доктор медицины; Розан Нисенбаум, доктор философии; Патрисия О’Кампо, доктор философии; и Вики Стергиопулос, доктор медицины. Виннипег : Джеймс М. Болтон, доктор медицины; Даниэль Г. Шато, доктор философии; Джино Дистасио, доктор философии; Мюррей В. Эннс, доктор медицины; Лоуренс Й. Кац, доктор медицины; Патрисия Дж. Мартенс, доктор философии; Джитендер Сарин, доктор медицины; и Марк Дж. Смит, MSc. Ванкувер : Джеймс Фрэнкиш, доктор философии; Майкл Р. Краус, доктор медицинских наук; Лоуренс МакКэндлесс, доктор философии; Акм Монируззаман, PhD; Тоня Л. Николлс, доктор философии; Анита Палепу, доктор медицины; Мишель Л.Паттерсон, доктор философии; Кристиан Г. Шутц, доктор медицинских наук; Джулиан М. Сомерс, доктор философии; Верена Стрелау, доктор медицины; и Дениз Забкевич, доктор философии.

Дополнительные вклады: Джейн Баркер, доктор философии (2008-2011), Кэмерон Келлер, MC (2011-2012), и Кэтрин Хьюм, доктор медицинских наук (2012-2014), работали в Комиссии Канады по психическому здоровью дома / Chez Руководит национальным проектом Soi. Мы благодарим Национальную исследовательскую группу, 5 исследовательских групп, координаторов сайта и многочисленных поставщиков услуг и жилья, а также людей с жизненным опытом, которые внесли свой вклад в этот проект и исследование.Вышеупомянутые лица получили компенсацию от Комиссии по психическому здоровью Канады за свою роль в исследовании. Паула Н. Геринг, RN, доктор философии, была ведущим исследователем проекта At Home / Chez Soi и в качестве такового руководила разработкой общего исследования и процесса сбора данных, а также внесла свой вклад в разработку экономического анализа перед своей смертью. 26, 2016.

Дополнительная информация: Набор данных, кодовая книга и синтаксис Stata, используемые для анализа, доступны другим исследователям при определенных условиях, связанных с защитой конфиденциальности и подтверждением вклада тех, кто подготовил набор данных, поскольку а также с принятием технической поддержки, предоставляемой по себестоимости.(Мы считаем такую ​​техническую поддержку необходимой для правильной интерпретации и анализа данных.) За подробностями обращайтесь к соответствующему автору.

Цемберис S. Жилье прежде всего: Модель путей прекращения бездомности для людей с психическими заболеваниями и зависимостями. Руководство . Центр города, Миннесота: Хейзелден; 2010.

Am J Community Psychol 904 10. 2015; 55 (3-4): 279-291. DOI: 10.1007 / s10464-015-9709-zPubMedGoogle ScholarCrossref 13.Латимер E, Rabouin D, Цао Z, и другие; Дома / Сыщики Chez Soi. Стоимость обычных услуг для бездомных с психическими заболеваниями в пяти городах Канады: результаты большого проспективного исследования. Открытый журнал Канадской медицинской ассоциации . 2017; 5 (3): E576-E85.PubMedGoogle Scholar14.Lecrubier Y, Вейллер E, Аморим П, Бонора Я, шихан KH, Janavs J. Международное мини-нейропсихиатрическое интервью (MINI): короткое диагностическое структурированное интервью: надежность и валидность согласно CIDI. Eur Psychiatry . 1997; 12 (5): 224-231. DOI: 10.1016 / S0924-9338 (97) 83296-8Google ScholarCrossref 19.

Drummond MF, скульптор MJ, Клэкстон К. Стоддарт GL, Торранс GW. Методы экономической оценки программ здравоохранения . 4-е изд. Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2015.

23.Hoch JS, Бриггс А, Уиллан AR. Что-то старое, что-то новое, что-то заимствованное, что-то синее: основа для объединения эконометрики здравоохранения и анализа экономической эффективности. Экономика здравоохранения . 2002; 11 (5): 415-430. DOI: 10.1002 / hec.678PubMedGoogle ScholarCrossref 25.

Геринг П, Вельдхёйзен С, Ватсон А, и другие. Национальный дом / Заключительный отчет Chez Soi . Калгари, AB: Комиссия по психическому здоровью Канады; 2014.

35. Сомерс JM, Moniruzzaman А, Карри L, Резансофф С.Н., Руссолилло А, Парпучи M. Точность заявленного использования услуг в когорте людей, которые являются хронически бездомными и серьезно психически больными. BMC Psychiatry . 2016; 16:41. DOI: 10.1186 / s12888-016-0758-0PubMedGoogle ScholarCrossref

Анализ эффективности затрат — обзор

Типы экономической оценки

Анализ эффективности затрат является частью большого семейства методов экономической оценки, все из которых стремятся сравнить «альтернативные варианты действий с точки зрения затрат и последствий. ” ⁹³ (Таблица 1-7). Стратегии различаются по предположениям об эффективности и способам ее количественной оценки.

Анализ минимизации затрат направлен на определение наименее затратного терапевтического варианта, основанного на предположении, что оцениваемые вмешательства одинаково эффективны. Например, исходя из предполагаемой эквивалентности различных классов антигипертензивных средств, анализ минимизации затрат показал, что схемы на основе диуретиков менее затратны, чем другие варианты лечения изолированной систолической гипертензии у пожилых людей. ⁹⁵ Поскольку предположение об эквивалентной эффективности и безопасности является необычным, анализ минимизации затрат редко появляется в медицинской литературе.

Анализ затрат и выгод направлен на выявление вмешательств, чистые выгоды которых превышают их затраты (т. Е. Выгоды — затраты> 0), потому что такие вмешательства, по определению, заслуживают принятия. В таком анализе затрат — это расходы, относящиеся к самому вмешательству (например, добавленная стоимость нового лекарства) и всем другим потребляемым ресурсам (например, тестирование, госпитализация, хирургические расходы). Выгоды вмешательства — это денежная экономия от предотвращенных событий, то есть те затраты, которые составляют , а не , потраченные в результате нового вмешательства, плюс стоимость улучшений здоровья в результате.При анализе затрат и выгод ценность для здоровья выражается в денежном выражении, или, другими словами, частота клинических событий конвертируется из естественных единиц, таких как спасенные жизни, в меры экономической ценности (например, в долларах). Это можно сделать с помощью методов, которые оценивают ценность лечения с точки зрения приведенной стоимости будущих доходов, которые будут получены от лечения, известного как подход человеческого капитала, или которые оценивают или делают вывод о том, насколько кто-то будет готов платить, чтобы избежать данного условия. ⁹³ Монетизируя здоровье, анализ затрат и выгод может облегчить сравнение вмешательств в области здравоохранения с вмешательствами в других секторах экономики, таких как жилье или образование. Однако количественная оценка жизни сопряжена с практическими и этическими проблемами; поэтому такие виды анализов редко появляются в опубликованной медицинской литературе.

Наиболее широко используемыми стратегиями для оценки ценности медицинского вмешательства являются анализ экономической эффективности и анализ полезности затрат .Целью этих методов является определение альтернативы лечения, которая обеспечивает наилучшее здоровье при данном уровне расходов или, что эквивалентно, имеет самые низкие затраты для данного уровня здоровья. Таким образом, они наиболее актуальны, когда методы лечения различаются как по стоимости, так и по эффективности. Эти методы различаются только способом количественной оценки здоровья; поэтому они различаются итоговыми оценками, которые они генерируют (см. Таблицу 1-8). Хотя их результаты имеют разные интерпретации, на практике общий термин анализ экономической эффективности используется для обозначения обоих.

Соответствующие затраты в анализе экономической эффективности включают затраты на сами вмешательства и затраты, которые возникают ниже по течению в результате клинических событий, которые вызваны или предотвращены лечением. ³ Например, при сравнении экономической эффективности дабигатрана и варфарина для лечения фибрилляции предсердий необходимо учитывать стоимость лекарств, наблюдения и ухода за пациентами, перенесшими ишемический или геморрагический инсульт. ⁹²

Анализ экономической эффективности сравнивает дополнительных (или добавленных ) затрат от нового вмешательства с его дополнительными выгодами . Преимущества, которые включают риски, количественно выражаются в естественных единицах здоровья, таких как количество продленных лет жизни, предотвращенные случаи или процентное снижение холестерина ЛПНП. Сводная оценка анализа рентабельности представляет собой прибавочный коэффициент экономической эффективности (ICER):

CostNewTreatment − CostOldTreatmentEffectNewTreatment − EffectOldTreatment = ΔCostΔHealth Effect

Вмешательства с более низкими ICER считаются более экономичными (т. меньше на добавленную единицу здоровья).Анализ полезности затрат позволяет количественно оценить работоспособность коммунальных предприятий, чаще всего с помощью QALY, и на этой основе рассчитывает отношение дополнительных затрат к полезности (ICUR):

Стоимость нового лечения − CostOldTreatmentUtilityNewTreatment − UtilityOldTreatment = ΔCostΔUtility

Хотя единицы в единицах затрат анализ легко интерпретируемы, анализ полезности затрат имеет то преимущество, что облегчает сравнение между видами лечения, которые предназначены для совершенно разных состояний, или теми, которые оказывают существенно разное влияние на количество и качество жизни.

No related posts.